Hechos y descripción de la operación proyectada

Mediante comunicación radicada el 28 de noviembre de 2018, IDCQ ACTIVIDAD INTERNACIONAL S.L.U. (en adelante, IDCQ) informó a esta Entidad la intención de realizar una operación de integración con efectos en Colombia, consistente en la adquisición del control de CLÍNICA MEDELLIN S.A. (en adelante, CLÍNICA MEDELLÍN) por parte de IDCQ.

De acuerdo con la información aportada por las partes, la operación de integración consistiría en lo siguiente:

«Las partes suscribieron un acuerdo marco de inversión, en virtud del cual se estableció que la Transacción Propuesta se materializará con la adquisición de acciones de Clínica Medellín S.A. («Clínica Medellín”) por parte de IDCQ“.

Mercado relevante

La Superintendencia determinó que los mercados afectados con la operación proyectada eran los siguientes:

a) Prestación de servicios de nefrología y terapias de diálisis en el departamento de Antioquia

b) Suministro de productos para la prestación de servicios de tratamiento de diálisis a nivel nacional

c) Comercialización de insumos para elaboración de mezclas de nutrición parenteral a nivel nacional

d) Elaboración y comercialización de mezclas de nutrición parenteral a nivel nacional

Decisión de la autoridad de competencia

La Superintendencia resolvió AUTORIZAR la operación de integración empresarial propuesta entre IDCQ ACTIVIDAD INTERNACIONAL S.L.U. y CLÍNICA MEDELLÍN S.A.

Vía Gubernativa / Revisión Judicial:

N/A

En el caso específico, la autoridad determinó que la operación proyectada tendría efectos horizontales en los mercados relevantes, dado que las partes involucradas estaban activas en la industria de servicios de salud, particularmente en el ámbito de imágenes diagnósticas, como tomografías y resonancias magnéticas.

Se descartaron efectos verticales en dichos mercados, ya que la operación no implicaba la concentración de empresas que operaran en diferentes eslabones de la cadena de valor.

En relación con los mercados analizados, la autoridad también descartó la posibilidad de efectos unilaterales, al señalar que, tras la perfección de la operación, el ente integrado no alcanzaría una participación de mercado que fuera significativamente superior a la de sus competidores, lo cual dificultaría que pudiera determinar por sí mismo las condiciones del mercado.

Por el contrario, se observó que el ente integrado continuaría enfrentando competidores de considerable tamaño y con cuotas de participación importantes, como CLÍNICA CES, PRODIAGNÓSTICO y ESCANOGRAFÍA NEUROLÓGICA, entre otros.

En el mercado de tomografías, la autoridad identificó una simetría en las cuotas de participación entre DINÁMICA IPS y CLÍNICA CES, situación que ya existía antes de la operación y que no surgió como consecuencia de la misma.

En virtud de lo expuesto, la autoridad concluyó que no era necesario realizar un análisis más detallado sobre los posibles efectos coordinados de la operación en este mercado.

N/A

RESOLUCION 8736 DE 2019

(abril 9)

<Fuente: Archivo interno entidad emisora>

<Esta norma no incluye análisis de vigencia>

SUPERINTENDENCIA DE INDUSTRIA Y COMERCIO

Por la cual se aprueba una operación de integración empresarial

Rad. 18-308928

VERSIÓN PÚBLICA

EL SUPERINTENDENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO

En ejercicio de sus facultades legales, y en especial las previstas en la Ley 155 de 1959, la Ley 1340 de 2009 y el numeral 15 del artículo 3 del Decreto 4886 de 2011, y

CONSIDERANDO

PRIMERO: Que el artículo 4 de la Ley 155 de 1959, modificado por el artículo 9 de la Ley 1340 de 2009 dispone que:

“Artículo 4. (Modificado por el artículo 9, Ley 1340 de 2009). Las empresas que se dediquen a la misma actividad económica o participen en la misma cadena de valor y que cumplan con ¡as siguientes condiciones, estarán obligadas a informar a la Superintendencia de Industria y Comercio sobre las operaciones que proyecten llevar a cabo para efectos de fusionarse, consolidarse, adquirir el control o integrarse cualquiera sea la forma jurídica de la operación proyectada:

1. Cuando, en conjunto o individualmente consideradas, hayan tenido durante el año fiscal anterior a la operación proyectada ingresos operacionales superiores al monto que, en salarios mínimos legales mensuales vigentes, haya establecido la Superintendencia de Industria y Comercio o;

2. Cuando al finalizar el año fiscal anterior a la operación proyectada tuviesen, en conjunto o individualmente consideradas, activos totales superiores al monto que, en salarios mínimos legales mensuales vigentes, haya establecido la Superintendencia de Industria y Comercio.

En los eventos en que los interesados cumplan con algunas de las dos condiciones anteriores, pero en conjunto cuenten con menos del 20% del mercado relevante, se entenderá autorizada la operación. Para este último caso se deberá únicamente notificar a la Superintendencia de Industria y Comercio de esta operación.

(…)».

SEGUNDO: Que de conformidad con lo establecido en el artículo 4 de la Ley 155 de 1959, modificado por el artículo 9 de la Ley 1340 de 2009, mediante comunicación radicada con el No. 18-308928-00 del 28 de noviembre de 2018^[1], IDCQ ACTIVIDAD INTERNACIONAL S.L.U. (en adelante, IDCQ) informó a esta Entidad la intención de realizar una operación de integración con efectos en Colombia, consistente en la adquisición del control de CLÍNICA MEDELLIN S.A. (en adelante, CLÍNICA MEDELLÍN) por parte de IDCQ.

TERCERO: Que en cumplimiento de lo previsto en el artículo 156 del Decreto 19 de 2012 y en el numeral 2 del artículo 10 de la Ley 1340 de 2009, mediante oficio radicado con el No. 18-308928-1 del 4 de diciembre de 2018^[2], se ordenó la publicación del inicio del trámite de autorización de la operación proyectada en la página web de esta Superintendencia.

CUARTO: Que dentro de los treinta (30) días a que se refiere el numeral 3 del artículo 10 de la Ley 1340 de 2009, esta Superintendencia consideró procedente dar paso al estudio de fondo de la operación presentada, para lo cual, mediante comunicación radicada con el No. 18-308928-3 del 15 de enero de 2019^[3], solicitó a IDCQ y a CLÍNICA MEDELLÍN allegar la información señalada en la Guía de Estudio de Fondo de Concentraciones Económicas (Anexo No. 2 de la Resolución No. 10930 de 2015). Además, se solicitó complementar información relacionada con el mercado de productos parenterales.

La información requerida fue aportada por IDCQ y CLÍNICA MEDELLÍN mediante comunicación radicada con el No. 18-308928-6 del 31 de enero de 2019^[4].

QUINTO: Que en ejercicio de las facultades previstas en el numeral 63 del artículo 1 del Decreto No. 4886 de 2011, mediante comunicación radicada con No. 18-308928-4 del 15 de enero de 2019^[5], esta Superintendencia formuló requerimiento de información a la DIRECCIÓN DE IMPUESTOS Y ADUANAS NACIONALES (en adelante, DIAN), con el fin de obtener información relacionada con las importaciones y exportaciones de los productos involucrados en la operación objeto de estudio.

Mediante comunicación radicada con No. 18-308928-07 del 06 de febrero de 2019^[6], la DIAN aportó la información requerida.

SEXTO: Que de conformidad con lo previsto en el artículo 8 de la Ley 1340 de 2009, mediante comunicación radicada con el No. 18-308928-5 del 24 de enero de 2019^[7], esta Superintendencia requirió al VICEMINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS del MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL (en adelante, MINSALUD) para que, de considerarlo pertinente, emitiera concepto técnico en relación con la operación proyectada. El MINSALUD dio respuesta mediante radicación No. 18-308928-30 del 01 de marzo de 2019^[8].

SÉPTIMO: Que con el fin de complementar y ampliar la información allegada al Expediente, esta Superintendencia formuló a los principales agentes en el mercado de mezclas parenterales en Colombia requerimientos de información sobre los mercados involucrados en la operación objeto de estudio^[9]. Las empresas requeridas aportaron la información en fechas que transcurrieron entre el 11 y 27 marzo de 2019.

OCTAVO: Que una vez realizadas las anteriores consideraciones y dentro del término previsto en el numeral 5 del artículo 10 de la Ley 1340 de 2009, este Despacho procede a pronunciarse respecto de la operación de integración informada, en los siguientes términos:

8.1. EMPRESAS INTERVINIENTES EN LA OPERACIÓN

8.1.1. IDCQ ACTIVIDAD INTERNACIONAL S.L.U.

IDCQ es una compañía constituida según las leyes de España, controlada por IDCSALUD HOLDING S.L.U. (España), que a su vez está controlada por el grupo alemán FRESENIUS SECO.KGAA (en adelante, FRESENIUS).

IDCQ desarrolla a nivel mundial las actividades que se identifican con los siguientes códigos de la Clasificación Industrial Internacional Uniforme (en adelante, CIIU):

Tabla No. 1

Códigos CIIU de las actividades de IDCQ

CÓDIGO CIIU	ACTIVIDAD
8610	Actividades de hospitales y clínicas, con internación
8621	Actividades de la práctica médica, sin internación
8692	Actividades de apoyo terapéutico
7120	Ensayos y análisis técnicos
8299	Otras actividades de servicio de apoyo a las empresas n.c.p

Fuente: Elaboración GIE^[10]. Folio 3 del Cuaderno Público No. 1 del Expediente.

IDCQ no tiene ninguna entidad o establecimiento y no lleva a cabo, directamente, actividades comerciales en Colombia. Sin embargo, su matriz FRESENIUS cuenta con empresas que posiblemente se relacionan verticalmente con las intervinientes en la operación, las cuales se dedican a la prestación de servicios y productos para pacientes con enfermedad renal crónica, medicamentos genéricos administrados por vía intravenosa, terapias de perfusión y nutrición parenteral, entre otros servicios.

En la siguiente tabla se presentan las principales cuentas financieras de IDCQ a diciembre 31 de 2017:

Tabla No. 2

Cuentas financieras IDCQ^[11]

(31 diciembre 2017)

CUENTA	VALOR ($COP)
ACTIVOS	88.009.179.242
Ingresos operacionales	-27.132.354.906

Fuente: Folio 55, anexo 3 del CD del Cuaderno Reservado Intervinientes No. 1 del Expediente

8.1.2. FRÉSÉÑIUS MEDICAL CARE COLOMBIA S.A.

FRESENIUS MEDICAL CARE COLOMBIA S.A. (en adelante, FMC COLOMBIA), identificada con el NIT No. 830.007.355-2 domiciliada en Bogotá D.C., fue constituida mediante Escritura Pública No. 2168 en la Notaría 41 de Bogotá, el 1 de agosto de 1995 e inscrita el 8 de agosto del mismo año con el No. 503,558 del Libro IX del Registro Mercantil^[12].

FMC COLOMBIA se dedica a la comercialización, fabricación de equipos de diálisis, equipos médicos y hospitalarios, asesoría médica, prestación de servicios médicos, fabricación y exportación de insumos, productos y equipos farmacéuticos, en Colombia. Estas actividades se identifican con los siguientes códigos CIIU:

Tabla No. 3

Códigos CIIU de las actividades de FMC COLOMBIA

CODIGO CIIU	ACTIVIDAD
4773	Comercio al por menor de productos farmacéuticos y medicinales, cosméticos y artículos de tocador en establecimientos especializados.
2100	Fabricación de productos farmacéuticos, sustancias químicas medicinales productos botánicos de uso farmacéutico.
8692	Actividades de apoyo terapéutico
4799	Otros tipos de comercio al por menor no realizado en establecimientos, puestos de venta o mercados.

Fuente: Elaboración GIE. Folio 3 del Cuaderno Público No. 1 del Expediente.

En cuanto a la composición accionaría de FMC COLOMBIA, se observa como principal accionista a – con – de acciones, el porcentaje restante se distribuye entre 4 accionistas como se observa en la siguiente tabla:

Tabla No. 4

Composición accionaria FMC COLOMBIA

ACCIONISTAS	% ACCIONES
TOTAL	100%

Fuente: Folios 20 reverso del Cuaderno Reservado Intervinientes No. 1 del Expediente.

En la siguiente tabla se presentan las principales cuentas financieras de FMC COLOMBIA a diciembre 31 de 2017:

Tabla No. 5

Cuentas financieras FMC COLOMBIA

(31 diciembre 2017)

CUENTA	VALOR ($COP)
Activos	568.758.105.000
Ingresos operacionales	309.630.837.000

Fuente: Folio 55, anexo 3 del CD del Cuaderno Reservado Intervinientes No. 1 del Expediente.

8.1.3. FRESENIUS MEDICAL CARE ANDINA S.A.S.

FRESENIUS MEDICAL CARE ANDINA S.A.S. (en adelante, FMC ANDINA), identificada con el NIT No. 900.297.009-5 domiciliada en Cota, Cundinamarca, fue constituida mediante Acta de Asamblea de Accionistas del 10 de junio de 2009, inscrita el 25 de junio del mismo año con el No. 01307912 del Libro IX del Registro Mercantil^[13].

En Colombia, FMC ANDINA se dedica a la comercialización y fabricación de equipos de diálisis, equipos médicos y hospitalarios; a la proyección, construcción y organización de instalaciones para la producción de productos farmacéuticos; y a la prestación de servicios médicos relativos a los procesos de diálisis y cuidados intensivos. Estas actividades se encuentran identificadas con los siguientes códigos CIIU:

Tabla No. 6

Códigos CIIU de las actividades de FMC ANDINA

CÓDIGO CIIU	ACTIVIDAD
4773	Comercio al por menor de productos farmacéuticos y medicinales, cosméticos y artículos de tocador en establecimientos especializados.
2100	Fabricación de productos farmacéuticos, sustancias químicas medicinales productos botánicos de uso farmacéutico.
3312	Mantenimiento y reparación especializada de maquinaria y equipos.
4645	Comercio al por mayor de productos farmacéuticos y medicinales, cosméticos y artículos de tocador en establecimientos especializados.

Fuente: Elaboración GIE. Folio 3 reverso del Cuaderno Público No. 1 del Expediente.

En cuanto a la composición accionaria de FMC ANDINA, esta tiene como único accionista a FMC COLOMBIA.

En la siguiente tabla se presentan las principales cuentas financieras de FMC ANDINA a diciembre 31 de 2017:

Tabla No. 7

Cuentas financieras FMC ANDINA

(31 diciembre 2017)

CUENTA	VALOR ($COP)
Activos	261.113.215.000
Ingresos operacionales	109.943.111.000

Fuente: Folio 55, anexo 3 del CD del Cuaderno Reservado Intervinientes No. 1 del Expediente.

8.1.4. FRESENIUS KABI COLOMBIA S.A.S.

FRESENIUS KABI COLOMBIA S.A.S. (en adelante, FRESENIUS KABI), identificada con el NIT No. 900.402.080-1 domiciliada en Bogotá, constituida mediante Acta de Asamblea de Accionistas del 11 de diciembre de 2010, inscrita el 17 de diciembre del mismo año con el No. 01437407 del Libro IX del Registro Mercantil^[14].

En Colombia, FRESENIUS KABI se dedica a la: (i) industrialización de drogas madre farmacológicas y sus derivados; (ii) producción, fabricación, elaboración, subdivisión, fraccionamiento y/o preparación de fármacos magistrales y/o especialidades medicinales de uso humano o animal en todas sus variantes o combinación y de medios, dispositivos, equipamientos y/o accesorios necesarios o convenientes para la administración o uso de fármacos, productos magistrales y/o especialidades medicinales; (iii) compraventa, importación y/o exportación de productos farmacéuticos, magistrales y/o especialidades medicinales, así cómo de medios, dispositivos, equipamiento y/o accesorios relacionados; (iv) asistencia integral para el apoyo de alimentación enteral y/o parenteral y/o tratamientos quimioterápicos; y (v) docencia, capacitación e investigación sobre productos farmacéuticos, magistrales y/o especialidades medicinales de uso humano o animal. Estas actividades se encuentran identificadas con los siguientes códigos CIIU:

Tabla No. 8

Códigos CIIU de las actividades de FRESENIUS KABI

CÓDIGO CIIU	ACTÍVIDAD
4659	Comercio al por mayor de otros tipo de maquinaria y equipos n.c.p.
4645	Comercio al por mayor de productos farmacéuticos y medicinales, cosméticos y artículos de tocador en establecimientos especializados.

Fuente: Elaboración GIE. Folio 4 del Cuaderno Público No. 1 del Expediente.

En cuanto a la composición accionaria de FRESENIUS KABI, esta tiene como único accionista a FRESENIUS KABI GRUPO ESPAÑA S.L. (domiciliado en España).

En la siguiente tabla se presentan las principales cuentas financieras de FRESENIUS KABI, a diciembre 31 de 2017:

Tabla No. 9

Cuentas financieras FRESENIUS KABI

(31 diciembre 2017)

CUENTA	VALOR ($COP)
Activos	118.325.592,000
Ingresos operacionales	132.800.688.000

Fuente: Folio 55, anexo 3 del CD del Cuaderno Reservado Intervinientes No. 1 del Expediente.

8.1.5. CLÍNICA MEDELLÍN S.A.

CLÍNICA MEDELLÍN, identificada con el NIT No. 890.911.816-4, domiciliada en Medellín, fue constituida mediante Escritura Pública No. 5998 en la Notaría 5^a de Medellín, el 8 de noviembre de 1972 e inscrita el 15 de noviembre del mismo año en el Libro IX del Registro Mercantil^[15].

CLÍNICA MEDELLÍN se dedica a la prestación de servicios médicos y odontológicos mediante el establecimiento y administración de clínicas, laboratorios, dispensarios, farmacias, centros de diagnóstico o de tratamiento y demás centros destinados a los servicios médicos. Estas actividades se identifican con los siguientes códigos CIIU:

Tabla No. 10

Códigos CIIU de las actividades de CLÍNICA MEDELLÍN

CÓDIGO CIIU	ACTIVIDAD
8610	Actividades de hospitales y clínicas, con internación
6810	Actividades inmobiliarias realizadas con bienes propios o arrendados

Fuente: Elaboración GIE. Folio 4 del Cuaderno Público No. 1 del Expedienté.

En cuanto a la composición accionaria de CLÍNICA MEDELLÍN se observa como principal a – con – de las acciones, el porcentaje restante se distribuye en 126 accionistas como se observa en la siguiente tabla:

Tabla No. 11

Composición accionaria CLÍNICA MEDELLÍN

ACCIONISTAS	No. ACCIONES	% PARTICIPACIÓN
OTROS (120)
TOTAL	100%

Fuente: Folio 55, anexo 5 del CD del Cuaderno Reservado Intervinientes No. 1 del Expediente.

La CLÍNICA MEDELLÍN no hace parte de ningún grupo empresarial, ni mantiene participaciones, aguas abajo, en ninguna otra sociedad que le otorguen control sobre las mismas, en los términos de la Ley 22 de 1995.

Las principales cuentas financieras de CLÍNICA MEDELLÍN, a diciembre 31 de 2017, se presentan en la siguiente tabla:

Tabla No. 12

Cuentas financieras CLÍNICA MEDELLÍN

(31 diciembre 2017)

CUENTA	VALOR ($COP)
Activos	291.725.382.000
Ingresos operacionales	178.607.655.000

Fuente: Folio 55, anexo 3 del CD del Cuaderno Reservado Intervinientes No. 1 del Expediente.

8.2. DESCRIPCIÓN DE LA OPERACIÓN PROYECTADA

De acuerdo con la información suministrada por las intervinientes, la operación proyectada consiste en:

«Las partes suscribieron un acuerdo marco de inversión, en virtud del cual se estableció que la Transacción Propuesta se materializará con la adquisición de acciones de Clínica Medellín S.A. («Clínica Medellín”) por parte de IDCQ“^[16].

Sin embargo, dado que IDCQ no tiene presencia en Colombia la operación involucra a las empresas subordinadas de FRESENIUS con presencia en Colombia que son FMC COLOMBIA, FMC ANDINA y FRESENIUS KABI.

8.3. SUPUESTOS DE INFORMACIÓN EN EL CASO CONCRETO

El artículo 4 de la Ley 155 de 1959, modificado por el artículo 9 de la Ley 1340 de 2009 establece que las empresas intervinientes en una integración empresarial estarán obligadas a informar a esta Superintendencia sobre las operaciones que proyecten llevar a cabo para efectos de fusionarse? consolidarse, adquirir el control o integrarse, cualquiera sea la forma jurídica de la operación proyectada, siempre que se cumplan los siguientes supuestos:

(i) Supuesto subjetivo: cuando las empresas intervinientes se dediquen a la misma actividad económica o participen en la misma cadena de valor.

(ii) Supuesto objetivo: cuando en conjunto o individualmente consideradas, las empresas intervinientes superen el monto establecido por esta Superintendencia para ingresos operacionales o para activos totales.

8.3.1. Supuesto subjetivo

En el caso particular, CLÍNICA MEDELLÍN presta servicios médicos y odontológicos, está habilitada para desarrollar actividades de: (i) consulta externa; (ii) internación; (iii) quirúrgicas; (iv) urgencias; (v) apoyo diagnóstico y complementación terapéutica; y (vi) procesos de esterilización. Por su parte, las empresas subsidiarias de FRESENIUS en Colombia (FMC COLOMBIA, FMC ANDINA y FRESENIUS KABI) concentran su actividad en la prestación de servicios médicos relativos a los procesos de diálisis; trasplantes; cuidados intensivos; alimentación enteral, parenteral y tratamientos quimioterápicos; suministro de insumos para la prestación de los servicios mencionados anteriormente; y construcción y organización de instalaciones de producción de productos farmacéuticos, de diálisis y centros médicos de diálisis, de cuidados intensivos y otros de naturaleza similar.

En este orden de ideas, las intervinientes sostienen que la integración no versa sobre los servicios hospitalarios que ofrece CLÍNICA MEDELLÍN, sino sobre la relación vertical que podría surgir entre ésta y las subsidiarias de FRESENIUS en Colombia. En este sentido, se encuentra verificado el supuesto subjetivo consagrado en el artículo 4 de la Ley 155 de 1959, modificado por el artículo 9 de la Ley 1340 de 2009.

8.3.2. Supuesto objetivo

La Resolución No. 88920 del 28 de diciembre de 2017 fijó “a partir del 1 de enero de 2018 y hasta el 31 de diciembre de 2018, en SESENTA MIL SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES (60.000 SMLMV), los ingresos operacionales y los activos que se tendrán en cuenta para efectos de lo previsto en el artículo 9 de la Ley 1340 de 2009″.

Por su parte, el Decreto 2269 del 30 de diciembre de 2017 fijó el salario mínimo legal mensual a partir del 1 de enero de 2018 en SETECIENTOS OCHENTA Y UN MIL DOSCIENTOS CUARENTA Y DOS PESOS ($781.242).

Por lo anterior, el valor mínimo de activos totales o ingresos operacionales para que una operación informada durante el 2018 cumpla el supuesto objetivo, corresponde a CUARENTA Y SEIS MIL OCHOCIENTOS SETENTA Y CUATRO MILLONES QUINIENTOS VEINTE MIL PESOS ($46.874.520.000).

Los anteriores valores serán los aplicables a la presente operación, teniendo en cuenta que la solicitud de pre-evaluación se radicó ante esta Entidad el 28 de noviembre de 2018.

Según la información presentada en las tablas No. 2, 5,7, 9 y 12 del presente acto administrativo, IDCQ, FMC COLOMBIA, FMC ANDINA, FRESENIUS KABI y CLINICA MEDELLÍN contaban con los siguientes activos totales e ingresos operacionales a 31 de diciembre de 2017:

Tabla No. 13

Cuentas financieras de las INTERVINIENTES ($COP)

COMPAÑIAS	ACTIVOS TOTALES	INGRESOS OPERACIONALES
IDCQ	88.009.179.242	-27.132.354.906
FMC COLOMBIA	568.758.105.000	309.630.837.000
FRESENIUS KABI	118.325.592.000	132.800.688.000
FMC ANDINA	261.113.215.000	109.943.111.000
CLÍNICA MEDELLÍN	291.725.382.000	178.607.655.000
TOTAL	1.327.931.473.242	703.849.936.094

En razón de lo anterior, este Despacho encuentra que tanto los activos totales como los ingresos operacionales de las intervinientes, conjuntamente considerados, superan el umbral establecido ($46.874.520.000). Así, se da cumplimiento al supuesto objetivo contemplado en el artículo 4 de la Ley 155 de 1959, modificado por el artículo 9 de la Ley 1340 de 2009.

8.3.3. Configuración del deber de informar

Así las cosas, con la previa verificación de los supuestos subjetivo y objetivo, se configuran todos los requisitos para que la operación presentada deba ser informada ante esta Superintendencia de manera previa a su ejecución.

8.4. DEFINICIÓN DE MERCADO RELEVANTE

La definición del mercado relevante para el análisis de una operación de integración es primordial para identificar el escenario en el que las fuerzas competitivas tienen lugar. Además, permite calcular las cuotas de cada competidor, pues para esto es necesario contar con una aproximación del tamaño total del mercado. Por lo anterior, el mercado relevante es un marco de referencia para analizar los efectos sobre la competencia de una operación de integración.

La participación de mercado de las empresas intervinientes en la operación de integración, así como la de sus competidores, resultan una herramienta fundamental para detectar posibles efectos restrictivos de la competencia que pudieran derivarse de la misma, pues dicho indicador guarda relación con el poder de mercado que tiene cada oferente.

Al determinar el mercado relevante es necesario definir el mercado de producto y el mercado geográfico, de tal forma que puedan establecerse los efectos de una integración entre dos o más de los competidores.

En la definición del mercado de producto debe tenerse presente la sustituibilidad al nivel de la demanda, pues deben identificarse aquellos productos (si los hay) hacia los cuales los consumidores pudieran desviar su demanda en caso de un incremento en los precios o una reducción en la calidad de los productos por parte de un determinado oferente.

Si bien algunas autoridades de competencia en otras jurisdicciones tienen en cuenta la sustituibilidad de la oferta al momento de definir el mercado relevante, esta Superintendencia toma en consideración dicho concepto en caso de requerir un análisis de barreras de entrada y competencia potencial.

Con la dimensión geográfica del mercado relevante, se busca reconocer el área de influencia que tienen las empresas intervinientes en la operación de integración, pues si enfrentaran alguna barrera que impida o dificulte que sus productos lleguen a alguna zona determinada, deberá entenderse que en dicha área no son competidores activos. Es decir, el análisis de competencia debe limitarse a las zonas en las cuales las empresas intervinientes ejercen una competencia efectiva, pues sería dicha condición la que podría verse afectada con la operación.

Así las cosas, este Despacho procederá a definir el mercado relevante afectado por la operación proyectada, para lo cual, en primer lugar, se realizará un breve análisis de los agentes intervinientes en la prestación del servicio de salud en Colombia, y posteriormente, delimitará el mercado de producto y el mercado geográfico?

8.4.1. Agentes intervinientes en la prestación del servicio de salud en Colombia

La prestación del servicio de salud en Colombia está regulada por lo dispuesto en la Ley 1122 de 2007 y sus decretos reglamentarios. En general, el objetivo principal de la ley es garantizar el acceso y la calidad de los servicios a los pacientes además de lograr la sostenibilidad de las instituciones prestadoras^[17].

En Colombia, el Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es la forma como se brinda un seguro que cubre los gastos de salud a los habitantes del territorio nacional, colombianos y extranjeros. El ciudadano se afilia a la Entidad Promotora de Salud (EPS) que prefiera, recibe su carnet de salud y entra a formar parte del SGSSS. Los servicios los recibe a través de una Institución Prestadora de Servicios (IPS).

El SGSSS funciona en dos regímenes de afiliación: el régimen Contributivo y el régimen Subsidiado. Al régimen Contributivo, se deben afiliar las personas que tienen una vinculación laboral, es decir, con capacidad de pago como los trabajadores formales e independientes, los pensionados y sus familias^[18]. Por su parte, el régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población que no tiene capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado^[19].

En general, el SGSSS, está compuesto por múltiples agentes que se pueden resumir en el siguiente esquema.

Esquema No. 1

Agentes intervinientes en la cadena de valor del servicio de salud en Colombia

Fuente: Elaboración GIE, con base en el folio 22 reverso y 23 del cuaderno reservado No. 1 del Expediente^[20]

En el presente caso, CLÍNICA MEDELLÍN y FMC COLOMBIA, de acuerdo con el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud REPS^[21], se encuentran registradas como IPS, ante el MINSALUD. Por su parte, FMC ANDINA y FRESENIUS KABI no aparecen registrados como prestadores de servicios de salud. Vale la pena decir que, de acuerdo con dicho registro, CLÍNICA MEDELLÍN no cuenta con aprobación para prestar servicios de nefrología y terapias de diálisis.

8.4.2. Mercado de producto

Para la definición del mercado de producto, es necesario identificar la relación que existe entre las actividades desarrolladas por CLÍNICA MEDELLÍN, FMC COLOMBIA, FMC ANDINA y FRESENIUS KABI (en adelante y de manera conjunta, INTERVINIENTES).

En este punto es importante recordar que, como ya se indicó, IDCQ participa en el mercado de servicios hospitalarios en España y no tiene presencia en el territorio colombiano, razón por la que la transacción propuesta no se configura como una integración horizontal.

Sin embargo, las INTERVINIENTES plantean que, en virtud de la operación proyectada, las actividades desarrolladas por FMC COLOMBIA, FMC ANDINA y FRESENIUS KABI pueden relacionarse verticalmente con las actividades de CLÍNICA MEDELLÍN, toda vez que:

(i) FMC COLOMBIA presta servicios de terapia dialítica (diálisis perifoneal y hemodiálisis) con la marca NEPHROCARE, y programas de prevención y seguimiento nefrológico temprano con el programa FMEPrever^[22], mientras que CLÍNICA MEDELLÍN ofrece en una de sus sedes la infraestructura necesaria para que, mediante un contrato de interdependencia^[23], dichos servicios sean prestados por FMC COLOMBIA.

(ii) FMC COLOMBIA y FMC ANDINA, además de prestar los servicios de diálisis, proveen de insumos necesarios a los centros de diálisis que pertenecen a su red.

(iii) FRESENIUS KABI^[24] comercializa productos para nutrición parenteral que son utilizados por CLÍNICA MEDELLÍN, quien, a través de su central de mezclas, los reenvasa y reempaqueta, de acuerdo a lo descrito en las ordenes médicas, y los utiliza en sus actividades como IPS hospitalaria o los comercializa a otras IPS^[25].

En este punto es importante indicar que, según la información aportada por las INTERVINIENTES, FRESENIUS KABI también comercializa productos de nutrición enteral^[26], sin embargo, las ventas de dichos productos representan – de las ventas totales de – esta empresa. Por lo anterior, el análisis de los posibles efectos sobre la competencia que se pudieran derivar de la operación proyectada, se centrará en el mercado de productos de nutrición parenteral.

A continuación, se describe, la cadena de valor de las mezclas de nutrición parenteral.

Esquema No. 2: Cadena de Valor de las mezclas de nutrición parenteral

Fuente: Resolución No. 4516 de 2014 y Folio 9 reverso del Cuaderno Público No. 1 del Expediente

Como se observa, en la primera parte se realiza el proceso de desarrollo, manufactura y comercialización de los productos empleados en la elaboración de mezclas de nutrición parenteral, en esta etapa participa FRESENIUS KABI. En la segunda atapa, las centrales de mezcla, como la de CLÍNICA MEDELLÍN, adquieren las materias primas para producir las mezclas de nutrición parenteral de acuerdo con los requerimientos de cada paciente, y de ser el caso, las comercializan a clientes (IPS u hospitales).

Con base en lo indicado anteriormente, con la presente operación se verían afectados los siguientes mercados:

a) Prestación de servicios de nefrología y terapias de diálisis

b) Suministro de productos para la prestación de servicios de tratamiento de diálisis

c) Comercialización de insumos para elaboración de mezclas de nutrición parenteral

d) Elaboración y comercialización de mezclas de nutrición parenteral

8.4.2.1. Mercado de prestación de servicios de nefrología y terapias de diálisis

Los servicios de nefrología y terapias de diálisis están relacionados con el tratamiento de los pacientes con ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)^[27]. En la Resolución No. 37252 de 2015^[28], esta Superintendencia señaló que “[e]n general, existen dos tipos de tratamiento para los pacientes con ERC: (i) diálisis, y (ii) trasplante renal. El estado del paciente y la recomendación médica son los principales determinantes de la selección de la modalidad del tratamiento». En este punto, vale la pena indicar que la diálisis es el proceso mediante el cual se eliminan los desechos y exceso de fluido en la sangre^[29]. Se puede realizar a través de los siguientes tipos de tratamiento:

– Diálisis peritoneal: procedimiento mediante el cual se filtra la sangre a través del peritoneo (membrana que recubre la cavidad peritoneal). La cavidad peritoneal almacena el líquido para diálisis y la filtración se produce a través del peritoneo. Se realiza a través de la inserción de un tubo permanente, o catéter, en la cavidad peritoneal, a través del cual se introduce un líquido para diálisis y se deja allí para que absorba las impurezas de la sangre. Posteriormente, el líquido se drena hacia una bolsa y se reemplaza con líquido nuevo. Este proceso de llenado y vaciado se puede realizar manualmente durante el día, o se puede hacer de forma automática durante la noche con una maquina cicladora^[30].

– Hemodiálisis: es un tratamiento en el que la sangre se filtra fuera del cuerpo utilizando una máquina de diálisis. Durante la hemodiálisis la sangre se extrae de un vaso sanguíneo y se pasa por un filtro sintético llamado «dializador”, en el que se limpia la sangre antes de volverá ingresar al organismo. Normalmente, la hemodiálisis se realiza durante cuatro (4) horas, tres (3) veces por semana, por lo general en un centro de diálisis^[31].

Por su parte, el trasplante renal consiste en un procedimiento quirúrgico a través del cual se sitúa un riñón sano de un donante vivo o fallecido a la persona que padece la ERC^[32].

Al respecto, vale la pena decir que, de acuerdo con el artículo 4 de la Resolución No. 2003 de 2014^[33] de MINSALUD, los servicios de salud de nefrología y tratamientos de sustitución renal en Colombia pueden ser prestados únicamente por IPS autorizados por dicha Entidad.

En la actualidad, CLÍNICA MEDELLÍN no se encuentra habilitada para prestar los servicios de nefrología y terapias de diálisis. Sin embargo, las INTERVINIENTES indicaron que “Clínica Medellín, años antes de la transacción ha celebrado un convenio de interdependencia con FMC para prestar servicios de tratamientos de diálisis y nefrología a los pacientes que se acercan a las instalaciones de Clínica Medellín”^[34].

Respecto de la sustituibilidad de la demanda entre los tratamientos para la ERC, es importante tener presente lo señalado por esta Superintendencia en la citada Resolución No. 37252 de 2015, según lo cual, “[p]or el lado de la demanda, la sustituibilidad depende de la preferencia del paciente y estadísticamente muchos estudios coinciden en que no hay diferencia sustancial de la supervivencia entre el uso de la diálisis peritoneal y la hemodiálisis, mientras exista función remanente del riñón. En mérito de lo anterior, es posible deducir que la diálisis peritoneal es un sustituto dé la hemodiálisis, salvo excepciones en las cuales las condiciones médicas del paciente otorgan preferencia sobre alguno de los tratamientos»^[35].

De acuerdo con lo anterior, esta Superintendencia coincide con lo indicado por las INTERVINIENTES, según lo cual, se puede considerar que la diálisis peritoneal y la hemodiálisis son sustituías entre sí; y no existe otro tipo de tratamiento que sea sustituto de estos dos.

8.4.2.2. Mercado de suministro de productos para la prestación de servicios de tratamiento de diálisis

Según las INTERVINIENTES, para la prestación del servicio de terapias dialíticas, es necesario contar, aguas arriba, con insumos indispensables para desarrollar cada una de las terapias. De acuerdo con la Resolución No. 37252 de 2015 de esta Superintendencia, los insumos necesarios pueden clasificarse de la siguiente manera:

Tabla No. 14

Insumos necesarios para terapias de diálisis

Hemodiálisis	Diálisis peritoneal
Dializador – filtro	Soluciones (dialisato)
Máquina de hemodiálisis	Adaptador de titanio
Soluciones dialisantes	Tapa para diálisis peritoneal
Desechables	Maquina cicladora

Fuente: Elaboración GIE, Resolución No. 37252 de 2015.

En dicha Resolución, esta Entidad también señaló que todos los insumos «resultan necesarios para la prestación del servicio de terapia dialítica, razón por la cual usualmente se adquieren de forma empaquetada”^[36], lo que implica que “puede tratarse el conjunto de insumos necesarios para cada tipo de terapia dialítica (diálisis peritoneal y hemodiálisis) como dos grandes mercados de productos estrechamente relacionados entre si”^[37].

Sobre la sustituibilidad de los insumos para terapias dialíticas, esta Superintendencia coincide con lo indicado por las INTERVINIENTES, quienes afirmaron que dichos insumos no pueden ser sustituidos por otros productos en el mercado, dado que cada uno cumple con una función específica.

8.4.2.3. Mercado de comercialización de insumos para elaboración de mezclas de nutrición parenteral

La nutrición parenteral consiste en administrar a los pacientes los nutrientes que necesita por vía intravenosa. Se debe tener en cuenta que este tipo de nutrición se utiliza en casos en los que el paciente tiene dificultades o está imposibilitado para utilizar su sistema digestivo. La utilización de estos productos depende de los requerimientos nutricionales de cada paciente, lo cual es dictaminado por el profesional de la salud que las prescribe.

Las INTERVINIENTES señalaron que los productos para la elaboración de mezclas de nutrición parenteral se pueden agrupar en distintas categorías, toda vez que cada uno tiene una composición química distinta. Al respecto esta Superintendencia, en la Resolución No. 4516 de 2014^[38], indicó que dichos productos se pueden clasificar en tres grupos: fuente calórica (hidratos de carbono y grasas), fuente proteica (aminoácidos), y micronutrientes (minerales, oligoelementos y vitaminas).

En la citada resolución, esta Entidad indicó que el único uso de los productos señalados es el de servir de materia prima para la elaboración de mezclas de nutrición parenteral, de conformidad con la orden o prescripción médica, en donde se indica el tipo de medicamento y el porcentaje de participación del mismo en la mezcla.

En cuanto a la sustituibilidad de los productos de nutrición parenteral, las INTERVINIENTES señalaron que las centrales de mezclas deben comprar los medicamentos exigidos en las fórmulas médicas. Sobre este punto, vale la pena tener presente que en la Resolución No. 32013 de 2014, esta Superintendencia, al resolver el recurso de reposición interpuesto contra la Resolución No. 4516 de 2014, concluyó que, únicamente en los casos en que los medicamentos de nutrición parenteral cuenten con un sustituto, GLYCOPHOS, SMOFLIPID y VitaLipid, es posible que la central de mezclas cambie el medicamento prescrito originalmente por otro, siempre y cuando tenga la autorización del prescriptor.

Específicamente, respecto del fosforo orgánico y los elementos traza (pediatría) (OMEGAVEN, DIPEPTIVEN y PEDITRACE) comercializados por FRESENIUS KABI, se advirtió que los mismos no tienen sustitutos en el mercado colombiano.

8.4.2.4. Elaboración y comercialización de mezclas de nutrición parenteral

Esta actividad consiste en la elaboración y comercialización de mezclas de nutrición parenteral por parte de las centrales de mezcla, quienes, como ya ha señalado, deben tener en cuenta la orden o prescripción médica.

Como lo indicó esta Superintendencia en la Resolución No. 4516 de 2014, «el proceso de producción que se lleva a cabo en la central de mezcla o en el hospital es un proceso de mezclado donde los medicamentos surten un proceso de recombinación, o reconstitución, luego se envasa y embala”^[39], para posteriormente entregar la mezcla de nutrición parenteral al centro médico u hospital que ordenó su fabricación, para que esta sea administrada al paciente.

En este punto, vale la pena señalar que las centrales de mezclas se pueden segmentar en: (i) intrahospitalarias, que son aquellas centrales que realizan las mezclas para su autoconsumo, y que en general, se encuentran al interior de hospitales y clínicas^[40]; y (ii) extrahospitalarias: son centrales que pueden destinar las mezclas para autoconsumo^[41] o venta a terceros (IPS)^[42].

Sobre la sustituibilidad de los servicios prestados por la central de mezclas de CLÍNICA MEDELLÍN, las INTERVINIENTES indicaron que cualquier central de mezclas en el país está en capacidad de reempacar y reenvasar medicamentos parenterales. Al respecto, este Despacho encuentra importante recordar que la condición para que un producto o servicio sea considerado sustituto del bien que se está analizando, es precisamente que no sea el mismo producto o servicio ofrecido por un competidor. Por lo anterior, para esta Superintendencia no son sustitutos los servicios de elaboración de mezclas de nutrición parenteral ofrecidos por las centrales de mezclas competidoras de la central de mezclas de CLINICA MEDELLÍN.

Respecto de la sustituibilidad de las mezclas de nutrición parenteral, esta Entidad indicó, en la citada Resolución No. 4516 de 2014, que las mismas no tienen sustitutos, pues, tal y como se ha señalado en el presente acto administrativo, estas son preparadas atendiendo a los requerimientos y necesidades específicas de cada paciente, razón por la que cada mezcla, preparada por cualquier central de mezclas, es única. Adicionalmente, en la señalada resolución también se concluyó que a pesar de existir mezclas nutricionales genéricas de origen industrial, las mismas no se pueden considerar como sustituías de las elaboradas en las centrales de mezclas, en razón a las dificultades que se tiene para la adición de otro tipo de medicamentos.

8.4.2.5. Conclusión del mercado de producto

Por lo expuesto anteriormente, este Despacho concluye que, para efectos del análisis de la operación informada, el mercado de producto está conformado por:

a) Prestación de servicios de nefrología y terapias de diálisis

b) Suministro de productos para la prestación de servicios de tratamiento de diálisis

c) Comercialización de insumos para elaboración de mezclas de nutrición parenteral

d) Elaboración y comercialización de mezclas de nutrición parenteral

8.4.3. Mercado geográfico

La práctica generalizada para la definición de los mercados geográficos relevantes parte de identificar cada una de las zonas en las cuales las empresas intervinientes participan en el mercado y donde las condiciones de competencia son similares.

8.4.3.1. Mercado de prestación de servicios de nefrología y terapias de diálisis

Según las INTERVINIENTES, el mercado de prestación de servicios de nefrología y terapias de diálisis tiene una dimensión regional, específicamente el departamento de Antioquia. Lo anterior debido a que, en primer lugar, las IPS reciben la autorización para la prestación del servicio de tratamiento de ERC en un territorio específico, y, en segundo lugar, como fue indicado por esta Superintendencia en la Resolución No. 37252 de 2015, estos servicios se encuentran centralizados principalmente en las capitales de mayor densidad poblacional haciendo que los pacientes de ERC se desplacen desde las periferias hacia tas capitales.

En particular, FMC COLOMBIA cuenta con los siguientes centros de atención en Antioquia.

Tabla No. 16

Centros de atención de FMC COLOMBIA en Antioquia

LÍNEA DE NEGOCIO	MEDELLÍN	ENVIGADO	BELLO	RIONEGRO	TOTAL
NEPHROCARE	4	1	1	1	7
FMEPrever	1			1

Fuente: Folio 55, anexo 14 del CD del Cuaderno Reservado No. 1 de Intervinientes

8.4.3.2. Mercado de suministro de productos para la prestación de servicios de tratamiento de diálisis:

En la Resolución No. 37252 de 2015, esta Entidad concluyó que este mercado tiene un alcance nacional. Lo anterior, dado que los agentes que en él participan cuentan con una red de comercialización que les permite, si tienen a disposición los insumos requeridos por las IPS, competir a nivel nacional.

8.4.3.3. Mercado de comercialización de insumos para elaboración de mezclas de nutrición parenteral

En la Resolución No. 4516 de 2014, esta Superintendencia determinó que el mismo corresponde a todo el territorio nacional. Lo anterior, en razón a que la red de comercialización de los participantes en este mercado les permite tener presencia a nivel nacional.

8.4.3.4. Mercado de elaboración y comercialización de mezclas de nutrición parenteral

Con respecto a este mercado, la citada Resolución No. 4516 de 2014, concluyó que el mercado geográfico es nacional, pues las centrales de mezclas cuentan con sucursales y redes de distribución que permiten cubrir todo el territorio nacional. Un ejemplo de lo anterior es precisamente el caso de la central de mezclas de CLÍNICA MEDELLÍN, quien aunque al inicio de sus labores en octubre de 2017, realizaba ventas a un solo cliente^[43], ubicado específicamente en la ciudad de Medellín, en 2018 incrementó sus ventas e incluyó diferentes clientes algunos que tienen presencia en otras ciudades del país^[44].

De otra parte, de los datos recaudados por esta Superintendencia encontró que las centrales de mezcla competidoras tienen sedes en diferentes regiones del país, como UNIDOSSIS S.A.S. (en adelante, UNIDOSSIS) quien cuenta con ocho (8) sedes^[45], y ASISFARMA S.A. (en adelante, ASISFARMA) cuenta con tres (3)^[46], mientras que los demás competidores se encuentran distribuidos en diferentes ciudades del país. En tal sentido para efectos del presente análisis el mercado relevante geográfico de este mercado es nacional.

8.4.4. Conclusión del mercado relevante

De conformidad con lo expuesto en los numerales anteriores, los mercados relevantes en los cuales se analizarán los efectos de la operación de integración proyectada son los siguientes:

a) Prestación de servicios de nefrología y terapias de diálisis en el departamento de Antioquia

b) Suministro de productos para la prestación de servicios de tratamiento de diálisis a nivel nacional

c) Comercialización de insumos para elaboración de mezclas de nutrición parenteral a nivel nacional

d) Elaboración y comercialización de mezclas de nutrición parenteral a nivel nacional

8.5. ANÁLISIS DE LOS MERCADOS RELEVANTES IDENTIFICADOS

Una vez definidos los mercados relevantes afectados por la operación proyectada, a continuación, se procederá a identificar los principales competidores y sus respectivas cuotas de participación en cada caso.

8.5.1. Mercado de prestación de servicios de nefrología y terapias de diálisis

De acuerdo con la información aportada por las INTERVINIENTES, a continuación, se presentan las participaciones de FMC COLOMBIA y sus competidores en el departamento de Antioquia. FMC COLOMBIA realizó una recolección de datos a través de investigación directa y, adicionalmente, tomo datos de fuentes como la Cuenta de Alto Costo^[47].

Tabla No. 16

Cuotas de participación en el mercado de servicios de nefrología y terapias de diálisis en el departamento de Antioquia

Empresa	No. Pacientes	% Participación
2015		2016	2017	2016	2016	2017
FMC COLOMBIA
RTS S.A.S.[48]
DAVITÁ S.A.S.
B. BRAUN MEDICAL S.A.
FUNDACIÓN RENAL DE COLOMBIA
MEDICINA DE ALTA COMPLEJIDAD S.A.S.
INDEPENDIENTE
TOTAL			100%		100%	100%

Fuente: Folio 34 del Cuaderno Reservado No. 1 de Intervinientes

Como se desprende de la tabla anterior, FMC COLOMBIA ha sido el líder del mercado de prestación de servicios de nefrología y terapias de diálisis en el departamento de Antioquia entre 2015 y 2017, con participaciones del  y – respectivamente. En este punto vale la pena reiterar que CLÍNICA MEDELLÍN no está habilitada para la prestación de estos servicios, razón por la que la operación proyectada no implicaría una variación en la estructura actual del mercado.

8.5.2. Mercado de suministro de productos para la prestación de servicios de tratamiento de diálisis

Según la información aportada por las INTERVINIENTES, en Colombia los principales oferentes de insumos para terapia dialítica durante 2015, 2016 y.2017, fueron FMC COLOMBIA^[49], LABORATORIOS BAXTER S.A. (en adelante, BAXTER) y NIPRO MEDICAL CORPORATION (en adelante, NITRO). Se resalta el hecho de que, si bien en el periodo observado B. BRAUN MEDICAL S.A. (en adelante, B. BRAUN) no registró ventas de estos productos, las INTERVINIENTES lo relacionan como un competidor de FMC COLOMBIA en este mercado, y de acuerdo con la información disponible en la página web de B. BRAUN, en la actualidad, ofrece en Colombia equipos y productos sanitarios utilizados en el tratamiento de hemodiálisis.

Tabla No. 17

Cuotas de participación en el mercado de suministro de productos para la prestación de servicios de tratamiento de diálisis.

Empresa	Unidades	% Participación
2015		2016	2017	2015	2016	2017
FMC COLOMBIA
NIPRO
BAXTER
B. BRAUN
OTROS
TOTAL			100%		100%	100%

Fuente: Folio 55, Anexo 16 del CD del Cuaderno Reservado No. 1 de Intervinientes

De la tabla anterior se desprende que, en el periodo analizado, la participación de FMC COLOMBIA ha aumentado considerablemente, al pasar del – en 2015 al – en 2017, mientras que la participación de sus principales competidores, NIPRO y BAXTER, ha disminuido notablemente.

En este punto, resulta relevante reiterar que CLÍNICA MEDELLÍN no está habilitada para prestar los servicios de salud de nefrología y terapias de diálisis, por lo que en la actualidad no es un cliente de FMC COLOMBIA. Se recuerda que CLÍNICA MEDELLÍN ha celebrado un contrato de interdependencia de servicios con FMC COLOMBIA, para que en la infraestructura física de la sede occidente, sean prestados, por parte de esta última, los servicios de salud de nefrología y terapias de diálisis. Por lo anterior, si bien no se desconoce que a futuro CLÍNICA MEDELLÍN podría estar habilitada para prestar los servicios mencionados, esta Superintendencia encuentra que, en la actualidad, la operación proyectada no tendría efectos en este mercado.

8.5.3. Mercado de comercialización de insumos para elaboración de mezclas de nutrición parenteral

Las INTERVINIENTES indicaron que en este mercado los principales competidores de FRESENIUS KABI son BAXTER, B. BRAUN y PISA FARMACEUTICA DE COLOMBIA S.A. (en adelante, PISA), cuyas participaciones de mercado se estimaron con base en información obtenida de la plataforma de IQVIA SOLUTIONS COLOMBIA^[50], que utiliza la información de compras y ventas de medicamentos reportada por los agentes del mercado a en el Sistema de Información de Precios de Medicamentos – SISMED. Las participaciones estimadas por las INTERVINIENTES se presentan a continuación.

Tabla No. 18

Cuotas de participación en el mercado de comercialización de insumos para la elaboración productos de nutrición parenteral

EMPRESAS	2015	2016	2017
FRESENIUS KABI
BAXTER
B. BRAUN
PISA
TOTAL	100%	100%	100%

Fuente: Folio 47 del Cuaderno Reservado No 1 de Intervinientes.

Como se observa, FRESENIUS KABI ha sido el líder en el mercado de comercialización de productos de nutrición parenteral, con participaciones que se encuentran entre – y el -.

Teniendo en cuenta que CLÍNICA MEDELLÍN es consumidor de productos de nutrición parenteral, resulta necesario analizar los posibles efectos verticales que se desprenderían en caso de materializarse la operación proyectada.

8.5.4. Mercado de elaboración y comercialización de mezclas de nutrición parenteral

De acuerdo con la información aportada, en 2017 se encontraban en el país cerca de 163 centrales de mezcla certificadas con buenas prácticas de elaboración por parte del INVIMA, de las cuales 96 específicamente, desarrollaban la actividad de elaboración, envase y reenvasado de nutrientes parenterales a 2017^[51]. De este total, 37 centrales ofrecen sus productos a terceros, como es el caso de la central de mezclas de CLINÍCA MEDELLÍN.

Para efectos del análisis de participaciones de mercado, esta Superintendencia tuvo en cuenta las cantidades vendidas de mezclas de nutrición parenteral de las principales centrales de mezclas “extrahospitalarias” certificadas por el INVIMA con Buenas Prácticas de Elaboración. Si bien la presente operación fue presentada en 2018, teniendo en cuenta que la central de mezclas de CLÍNICA MEDELLÍN inició operaciones en octubre de 2017, esta Entidad también calculó las participaciones alcanzadas en 2018.

Tabla No. 19

Cuotas de participación en el mercado de elaboración y comercialización de mezclas de nutrición parenteral cantidades vendidas.

EMPRESAS	Unidades	% Participación
2016		2017	2018	2016	2017	2018
UNIDOSSIS S.A.S.
ASISFARMA S.A.
AUDIFARMA S.A.
NUMIXX S.A.S.
CORPAUL[52].
CMPFARMA S.A.S.
ALPHARMA S.A
BIO VIE S.A.S.
CRUZ VERDE S.A.[53]
COOEMSSANAR S.F.[54]
SEDENTI SAS
SYD[55]
CLÍNICA MEDÉLLIN			0%		0%	1%
TOTAL			100%		100%	100%

Fuente: folios 154,170, 174,197 reverso, 206, 218, 243, 296, 297, 334, 356 y 364 del Cuaderno Reservado terceros No. 1 y folio 110 CD del cuaderno Reservado Intervinientes No. 1 del expediente.

Como se puede observar, el mercado ha estado liderado por UNIDQSSIS con el – y – en 2017 y 2018, respectivamente, seguido de ASISFARMA con el – tanto en 2017 como en 2018 y AUDIFARMA S.A. con el – en los mismos años. La participación de CLÍNICA MEDELLÍN en el mercado de elaboración y comercialización de mezclas de nutrición parenteral es marginal, ya que en 2018 – del mercado. Es importante resaltar que si bien del total de las 96 centrales de mezclas certificadas por el INVIMA con Buenas Prácticas de Elaboración no todas ofrecen sus servicios a terceros, éstas están en capacidad de hacerlo, tal y como ahora lo hace la central de mezclas de CLÍNICA MEDELLÍN. Adicionalmente, resulta relevante tener presente que de la totalidad de las centrales de mezclas requeridas por esta Superintendencia, BIO SUPPLIES S.A.S. no dio respuesta al requerimiento efectuado, lo cual se ve reflejado en el tamaño total del mercado estimado por esta Autoridad, y por ende en la participación de CLÍNICA MEDELLÍN.

En este punto vale la pena recordar que, si bien FRESENIUS KABI adquirió en 2014 las centrales de mezcla MIX SUPPLIER S.A. (Medellín) y MIX SUPPLIER BOGOTÁ S.A. (en adelante y de manera conjunta, MIX SUPPLIER)^[56], razón por la que a primera vista la presente operación podría tener un efecto horizontal, toda vez que FRESENIUS KABI, al igual que IDCQ, es una empresa subsidiaria de FRESENIUS, de acuerdo con la respuesta de las INTERVINIENTES en requerimiento realizado por la Superintendencia de Industria y Comercio, estas centrales de mezcla cerraron totalmente operaciones en diciembre de 2016 y enero de 2018, tal y como se pudo verificar en las cartas dirigidas al INVIMA en las que se notificó dicho cierre:

– Cierre central MIX SUPPLIER S.A.S. sede Bogotá

“(…)

–

– Cierre central MIX SUPPLIER S.A.S. sede Medellín

«(…)

–

8.6. EFECTOS DE LA OPERACIÓN PROYECTADA

Como se indicó previamente, la operación proyectada corresponde a una integración de tipo vertical, en la medida en que las actividades desarrollas por FMC COLOMBIA, FMC ANDINA y FRESENIUS KABI pueden relacionarse con las actividades de CLÍNICA MEDELLÍN.

Si bien en la actualidad CLÍNICA MEDELLÍN no es quien presta directamente los servicios de nefrología y terapias de diálisis, razón por la que no se generaría una integración de carácter vertical entre las actividades desarrolladas por ésta y FMC COLOMBIA y FMC ANDINA, sí ofrece en una de sus sedes la infraestructura necesaria para que, mediante un contrato de interdependencia, dichos servicios sean prestados por FMC COLOMBIA, quién además de prestar los servicios de diálisis, también provee, junto con FMC ANDINA, insumos necesarios a los centros de diálisis que pertenecen a su red.

No obstante lo,anterior, se tiene qué FRESÉNIUS KABI suministra productos de nutrición parenteral a CLÍNICA MEDELLÍN, quien los utiliza en su central de mezcla para su consumo interno y también los comercializa a IPS una vez han sido reempaquetados y reenvasados, a través de su canal institucional.

Sobre las integraciones verticales, esta Superintendencia ha indicado que las mismas se presentan cuando dos o más agentes económicos, que participan de manera independiente en eslabones diferentes de una misma cadena de valor^[59], se concentran en una sola unidad económica y por consiguiente pierden su individualidad en el mercado.

Es importante mencionar que en la mayoría de los casos de las integraciones verticales no se derivan preocupaciones en términos de competencia, en razón a que no desaparece un competidor del mercado, sin embargo, en ocasiones, estas operaciones pueden dar lugar a restricciones verticales qué obstruyan o dificulten la entrada o permanencia de otros agentes a lo largo de la cadena de valor^[60].

Esta situación se presenta cuando en uno o más de los eslabones de la cadena de valor involucrada en la operación, alguna de las empresas que intervienen en ella resulta tener una participación tal, que le permite acaparar Una gran parte del mercado, lo cual, una vez integrada con un agente qué participe en otro eslabón de la cadena, eventualmente le permitiría imponer condiciones discriminatorias o exclusorias aguas arriba o aguas abajo.

A continuación se analizaran los efectos que la operación proyectada tendría en cada uno de los mercados relevantes definidos.

8.6.1. Mercado de servicios de nefrología y terapias de diálisis en el departamento de Antioquia

Como se ha venido indicando, la operación proyectada podría configurarse como una operación vertical, pues en la actualidad, de acuerdo con la información aportada, CLÍNICA MEDELLÍN, con el fin de que los pacientes tengan acceso a los servicios de salud que la clínica no presta, bajo la figura de interdependencia con otras IPS, ofrece servicios de «apoyo hospitalario – interdependencia de servicios”, mediante la cual funciona la IPS de FMC COLOMBIA que ofrece los servicios de nefrología y terapia de diálisis.

Sobre el centro de atención de FMC COLOMBIA en la CLÍNICA DE MEDELLÍN, vale la pena tener presente lo establecido en el contrato de concesión comercial celebrado entre estas empresas, respecto del objetó y naturaleza del mismo, los cuales estipulan lo siguiente:

Del citado contrato de concesión entre las partes, se evidencia que CLÍNICA MEDELLÍN – FMC COLOMBIA. Lo – anterior, toda vez que se establece que FMC COLOMBIA -.

De lo anterior se desprende que no existe una relación de dependencia y subordinación entre CLÍNICA MEDELLÍN y FMC COLOMBIA, pues la misma se circunscribe al arrendamiento de un espacio para cumplir las actividades que esta última tiene aprobadas. En este sentido, la relación de verticalidad entre las partes proviene de la capacidad que tiene CLÍNICA MEDELLÍN de proveer espacios para el funcionamiento de centros que presten servicios de nefrología y terapias de diálisis, y el análisis de los posibles efectos que tendría la operación proyectada se debe enfocar en la capacidad que tendría el ente resultante de la operación, de restringir el acceso a dichos espacios a los competidores de FMC COLOMBIA.

Sobre este punto, este Despacho encuentra que en la actualidad y mientras el contrato de concesión entre las partes este vigente^[62], es posible que un competidor de FMC COLOMBIA que preste los servicios de nefrología y. terapias de diálisis, pueda hacerlo en las instalaciones de CLÍNICA MEDELLÍN sede occidente. Lo anterior, toda vez que el mencionado contrato de concesión, como se indicó previamente, determina que CLÍNICA MEDELLÍN podrá conceder el uso de las – a cualquier interesado en las mismas, sea o no Competencia directa del FMC COLOMBIA.

Sin embargo, de acuerdo con los documentos aportados por las INTERVINIENTES, por el momento, no existe en CLÍNICA MEDELLÍN un competidor de FMC COLOMBIA que también preste los mismos servicios que esta ultimó presta, razón por la que, de llevarse a cabo la operación proyectada no cambiaría la situación que en la actualidad se presenta.

Adicionalmente, es de resaltar que los centros que prestan servicios de nefrología y terapias de diálisis no se encuentran exclusivamente ubicados al interior de clínicas u hospitales. En efecto, de acuerdo con la información aportada por las INTERVINIENTES, se evidencia que de los siete (7) centros de atención de FMC COLOMBIA en Antioquia, dos (2) se encuentran en instalaciones externas, como se puede observar en la siguiente tabla.

Tabla No. 20

Ubicación centros de atención FMC COLOMBIA en Antioquia

UBICACIÓN	NOMBRE	SEDE
Medellín	Clínica NC Instituto Del Riñón	EXTERNA
Envigado	Clínica NC Envigado	ESE HOSPITAL MANUEL URIBE ANGEL
Medellín	Clínica NC Hospital San Vicente De Paul	HOSPITAL SAN.VICENTE DE PAUL
Medellín	Clínica NC Las Américas	CLINICA LAS AMERICAS
Medellín	Clínica NC Belén	CLÍNICA MEDELLIN
Rionegro	Clínica NG Somer	CLINICA SOMER
Bello	Clínica NC Bello	EXTERNA

Fuente: Elaboración GIE con base en FMC COLOMBIA^[63].

Lo indicado anteriormente, permite a esta Superintendencia descartar que, como consecuencia de la operación, el ente resultante de la misma, tenga la capacidad de cerrar el mercado a competidores de FMC COLOMBIA.

8.6.2. Mercado de suministro de productos para la prestación de servicios de tratamiento de diálisis a nivel nacional

Con respecto al mercado de suministro de productos para la prestación de servicios de tratamiento de diálisis a nivel nacional, se tiene que CLÍNICA MEDELLÍN y FMC COLOMBIA no hacen parte dé la misma cadena de valor. Lo anterior debido a que en la actualidad FMC COLOMBIA, quien presta los servicios de nefrología y terapias de diálisis en sus diferentes centros de atención, es quien también suministra los insumos necesarios para llevar a cabo su actividad. Dicha situación no cambiaría en caso de llevarse a cabo la operación, razón por la que esta Superintendencia encuentra que de la transacción proyectada no se derivan efectos en términos de competencia.

8.6.3. Mercado de comercialización de insumos para elaboración de mezclas de nutrición parenteral y mercado de elaboración y mezcla de productos de nutrición parenteral

En este escenario, de materializarse la operación propuesta, FRESENIUS KABI podría privilegiar el suministro de insumos para la elaboración de mezclas de nutrición parenteral a CLÍNICA MEDELLÍN, o aplicar a las centrales de mezcla competidoras condiciones discriminatorias, en términos de calidad, cantidad de producto, precios y descuentos, condiciones de entrega, crédito y demás condiciones comerciales, situación está, que ante la existencia de productos exclusivos y sin similar en el mercado colombiano, implicaría una barrera en la operación de las centrales de mezclas.

Sobre este riesgo, esta Superintendencia considera pertinente traer como referencia lo indicado en la citada Resolución No. 32013 de 2014, en donde se determina que para aquellos productos que no cuentan con productos sustitutos existiría el riesgo de que FRESENIUS KABI impusiera condiciones que restrinjan la competencia. En este mismo acto el Despacho concluyó que FRESENIUS KABI tenía como productos exclusivos al OMEGAVEN, DIPEPTIVEN y PEDITRACE^[64].

En dicha Resolución, esta Superintendencia concluyó que, teniendo en cuenta la participación de la central de mezclas que en ese momento iba a ser adquirida, 11,94%, no tendría ninguna lógica económica, ni empresarial, que se destinaran todas las ventas de medicamentos para nutrición parenteral únicamente a MIX SUPPLIER, ya que en caso de hacerlo, la demanda de productos por parte de ésta última sería significativamente menor al volumen de ventas totales de FRESENIUS KABI, lo que evidentemente reduciría su participación de mercado. A esta misma conclusión se llega en el análisis de la presente operación, más aún si se tiene en cuenta que la participación de mercado de la central de mezclas de CLÍNICA MEDELLÍN, como se vio, no supera el – y que, adicionalmente, las ventas realizadas por FRESENIUS KABI a la central de mezclas de CLÍNICA MEDELLÍN entre 2015 y 2017, no representaron ni siquiera el – del total – y – en 2015, 2016 y 2017^[65].

Adicionalmente, aunque la situación de FRESENIUS KABI cambió respecto de aquella analizada en el marco de la integración con MIX SUPPLIER, pues ahora es líder del mercado de medicamentos para elaborar mezclas de nutrición parenteral, resulta importante recordar que en la citada Resolución, esta Superintendencia encontró que «una única central de mezclas no tiene la capacidad de absorberla totalidad de las ventas de medicamentos exclusivos de FRESENIUS COLOMBIA. Sobre ¡a capacidad de consumo de una central de mezcla se pronunció esta Superintendencia en la resolución recurrida, cuando analizó la posibilidad de importación de los medicamentos para nutrición parenteral por parte de las centrales de mezcla. En dicho análisis encontró, de acuerdo con lo señalado por AUDIFARMA y FARMAMIX, que una central de mezclas no estaría en condiciones de consumir, antes de su vencimiento, los grandes volúmenes que tendría que importar, por lo que es evidente que MIX SUPPLIER no tendría la capacidad para consumirla totalidad del volumen de las ventas de FRESENIUS COLOMBIA”^[66].

Por lo anterior, esta Superintendencia reitera que no resultaría viable para FRESENIUS KABI, privilegiar el suministro de insumos a CLÍNICA MEDELLÍN, pues si una única central de mezclas, en este caso la de CLÍNICA MEDELLÍN, no está en capacidad de consumir la totalidad de los medicamentos importados por FRESENIUS KABI, el volumen de ventas de esta última disminuiría y por ende su participación en el mercado.

Ahora bien, respecto de la posibilidad de imponer condiciones discriminatorias aprovechando la existencia de productos exclusivos, resulta pertinente tener presente que, en el marco de la operación de integración entre FRESENIUS KABI y MIX SUPPLIER, esta entidad encontró que no en todas las mezclas de nutrición parenteral se incluyen los productos exclusivos de FRESENIUS COLOMBIA, pues su prescripción, como se ha indicado, depende de la condición del paciente y del criterio del médico tratante. Por lo anterior, es posible que las centrales de mezclas no incluyan dentro de sus compras dichos productos. En efecto, tal y como se observa en la siguiente tabla que da cuenta de los productos que adquiere CLÍNICA MEDELLÍN, no se encuentran los productos exclusivos de FRESENIUS KABI.

Tabla No. 21

Productos de nutrición parenteral adquiridos por CLÍNICA MEDELLÍN en el año 2017

PRODUCTO	FRESENIUS	BAXTER.	CORPAUL	CAMBRIDGE PHARMACEUTICAL S.A.S.	LABORATORIOS ECAR S.A.
Aminoven X 500 ml
Aminoven X 1000 ml
Clinoleic X 250 ml
Smofiipid X 600 ml
Dextrosa 50%
Glycophos X 20 ml
Fosfato de Potasio
Soluvit
Cernevit Amp
Vitalipíd X 10 ml
Addamel X 10 ml
Vitamina C X 5 ml
Ácido Fólico
Bolsa Eva Freka
Soluciones de gran volumen

Fuente: Folio 43 del Cuaderno Reservado Intervinientes No. 1 del Expediente.

Por lo indicado anteriormente, este Despacho concluye que la integración empresarial propuesta no genera riesgos de restricciones indebidas de la competencia en este mercado relevante.

8.7. CONCLUSIÓN

Con fundamento en lo expuesto en los numerales anteriores, esta Superintendencia concluye que:

– La operación proyectada se configura como una integración vertical debido a las relaciones existentes entre las actividades desarrolladas por las INTERVINIENTES.

– CLÍNICA MEDELLÍN ofrece en una de sus sedes la infraestructura necesaria para que, mediante un contrato de interdependencia, dichos servicios sean prestados por FMC COLOMBIA, quien además de prestar los servicios de diálisis, también provee, junto con FMC ANDINA, insumos necesarios a los centros de diálisis que pertenecen a su red.

– FRESENIUS KABI suministra productos de nutrición parenteral a CLÍNICA MEDELLÍN, quien los utiliza en su central de mezcla para su consumo interno y también los comercializa a IPS una vez han sido reempaquetados y reenvasados, a través de su canal institucional.

– La operación de integración involucra los siguientes mercados relevantes: (i) prestación de servicios de nefrología y terapias de diálisis en el departamento de Antioquia; (ii) suministro de productos para la prestación de servicios de tratamiento de diálisis a nivel nacional; (iii) comercialización de insumos para elaboración de mezclas de nutrición parenteral a nivel nacional; y (iv) elaboración y comercialización de mezclas de nutrición parenteral a nivel nacional.

– En el mercado de prestación de servicios de nefrología la operación proyectada no implicaría una variación en la estructura actual del mercado, debido principalmente a que CLÍNICA MEDELLÍN no está habilitada para prestar dichos servicios.

– En el mercado de suministro de productos para la prestación de servicios de tratamiento de diálisis a nivel nacional, se tiene que CLÍNICA MEDELLÍN y FMC COLOMBIA no hacen parte de la misma cadena de valor. Lo anterior debido a que en la actualidad FMC COLOMBIA, quien presta los servicios de nefrología y terapias de diálisis en sus diferentes centros de atención, es quien también suministra los insumos necesarios para llevar a cabo su actividad.

– En los mercados de comercialización de insumos para la elaboración de mezclas de nutrición parenteral y elaboración y comercialización de mezclas de nutrición parenteral, está Superintendencia evidenció que la integración proyectada no genera riesgos a la competencia debido a que: (i) la central de mezclas de CLÍNICA MEDELLÍN no es representativa dentro del mercado de centrales de mezcla a nivel nacional (- participación de mercado); y (ii) CLÍNICA MEDELLÍN no es un cliente relevante para las ventas de FRESENIUS KABI (menos -)

En mérito de lo expuesto, este Despacho,

RESUELVE

ARTÍCULO 1. NO OBJETAR ni someter a condicionamientos la operación de concentración propuesta entre IDCQ ACTIVIDAD INTERNACIONAL S.L.U y CLÍNICA MEDELLÍN S.A.

ARTÍCULO 2. NOTIFICAR personalmente el contenido de la presente Resolución a IDCQ ACTIVIDAD INTERNACIONAL S.L.U., entregándole copia de la misma en su versión reservada e informándoles que en su contra procede recurso de reposición, el cual deberá presentarse dentro de los diez (10) días siguientes a su notificación.

NOTIFÍQUESE, Y CÚMPLASE

Dada en Bogotá D.C., a los 09 ABR 2019

EL SUPERINTENDENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO

ANDRÉS BARRETO GONZÁLEZ

<NOTAS DE PIE DE PÁGINA>.

 

1. Folio 1 del Cuaderno Público No. 1 del Expediente. Entiéndase que en el presente acto administrativo cuando se hace referencia al «Expediente”, el mismo corresponde al radicado con el No. 18-308928.

2. Folios 56 a 59 del Cuaderno Público No. 1 del Expediente.

3. Folios 81 y 82 del Cuaderno Público No. 1 del Expediente.

4. Folios 84 a 92 del Cuaderno Publico No. 1 y 93 a 110 del Cuaderno Reservado No.1 de Intervinientes del Expediente.

5. Folio 82 del Cuaderno Público No. 1 del Expediente.

6. Folios 111 a 114 del Cuaderno Público No. 1

7. Folio 83 del Cuaderno Publico No. 1 del Expediente.

8. Folio 151 del Cuaderno Público No. 1 del Expediente.

9. El requerimiento se formuló a: ALPHARMA S.A., ASISFARMA S.A., AUDIFARMA S.A., BIO VIE S.A.S., BIOSUPPLIES S.A.S., CMPFARMA S.A.S., COOPERATIVA EMSSANAR SERVICIO FARMACEUTICO – COOEMSSANAR S.F., CORPORACIÓN DE FOMENTO ASISTENCIAL DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL- CORPAUL-, DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S.A ANTES (FARMASANITAS S.A.S.- CENTRAL DE PREPARACIONES), FARMAMIX LTDA, MEDICOS ASOCIADOS S.A., MSI MEDICAL SUPPLIES INTERNACIONAL LTDA., NUMIXX S.A.S., ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE S.A., PROMOTORA CLINICA ZONA FRANCA DE URABA S.A.S, SEDENTI S.A.S., SUMINISTROS Y DOTACIONES DE COLOMBIA S.A., UNIDOSSIS S.A.S.

10. GIE – Grupo de Integraciones Empresariales de la Superintendencia de Industria y Comercio.

11. Valores originales de compra de euros y convertidos a pesos con una TRM promedio para 2017 de $ 3.336,082 COP/EUR, según información publicada por el Banco de la República. Ver: http://obieebr.banrep.gov.co/analytics/saw.dll?Go&Action=prompt&path=%2Fshared%2fSeries%20Estad%C3%ADsticasT%2F1.%20Monedas%20de%20reserva%2F1.2.TCM_Para%20un%20rango%20de%20fechas%20dado&Options=rdf&lanq=es&NQUser=publico&NQPassword=publico Consulta: 11 de diciembre de 2018.

12. Folio 55, anexo 2 del CD del Cuaderno Reservado Intervinientes No. 1 del Expediente.

13. Ibídem

14. Ibídem.

15. Ibídem.

16. Folio 1 reverso del Cuaderno Público No. 1 del Expediente No. 18-308928.

17. Folio 22 reverso del Cuaderno Reservado No. 1 de Intervinientes.

18. Tomado de: https://www.minsalud.qov.co/Documentos%20v%20Publicaciones/GUIA%20INFQRMATIVA%20DEL%20REGIMEN%20CQNTRIBUTiVO.pdf. Consulta realizada el 23 de enero de 2019.

19. Tomado de: https://www.minsalud.qov.co/salud/Paginas/R%C3%A9qimenSubsidiado.aspx Consulta realizada el 23 de enero de 2019.

20. Tomado de: https://repository.unimilitar.edu.co/bitstream/handle/10654/16791/VargasRocio2017.pdf:jsessionid=CE453E43A592531441B844707CEB59F9?sequence=3. Consulta realizada el 28 de diciembre de 2018.

21. Información disponible en: https://prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/. Consulta realizada el 23 de enero de 2019.

22. Este programa incluye las siguientes actividades: (i) valoración y control por parte de un médico general; (ii)

valoración y control por parte de un nefrólogo; (iii) valoración y control nutricional; (iv) talleres educativos para pacientes y familias; (v) estudios epidemiológicos; (vi) entrega de medicamentos; (vii) gestión médica a través de resultados clínicos; (viii) valoración y seguimiento psicológico; y (ix) exámenes de laboratorio. Folio 26 del Cuaderno Reservado No. 1 del Expediente.

23. –

24. FRESENIUS KABI no produce ninguno de los productos que comercializa en Colombia, los mismos son importados de plantas ubicadas en el exterior.

25. Folio 41 del Cuaderno Reservado No. 1 del Expediente.

26. Consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda, esta técnica se utilizada en pacientes incapaces de ingerir alimentos por la vía oral.

27. “La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es la pérdida progresiva (por 3 meses o más) e irreversible de la función renal, cuyo grado de afectación se determina por un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m2 o la presencia de daño renal demostrado directa o indirectamente; como consecuencia los riñones pierden su capacidad para eliminar desechos, concentraría orina y conservar los electrolitos en la sangre. La Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus son sus principales precursoras.» Tomado de: https://cuentadealtocosto.org/site/index.php/9-patologias/35-enfermedad-renal-cronica-erc/?template=cuentadealtocostocontenido. Consulta realizada el 13 de diciembre de 2018.

28. Por medio de la cual se aprobó la operación de integración entre R.T.S. S.A.S. y FUNDACIÓN RENAL DE COLOMBIA.

29. Resolución SIC No. 37252 de 2015, Pág. 12.

30. Folio 27 del Cuaderno Reservado No. 1 del Expediente.

31. Ibídem.

32. Tomado de: https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/kidney-transplant/about/pac-20384777. Consulta realizada el 13 de diciembre de 2018.

33. “Artículo 4. Inscripción y habilitación. Todo prestador de servicios de salud debe estar inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) y tener al menos un servicio habilitado. La inscripción y habilitación debe realizarse en los términos establecidos en el Manual de Inscripción de Prestadores de Servicios de Salud y Habilitación de Servicios de Salud adoptado con la presente resolución. «

34. Folio 30 reverso del Cuaderno Reservado Intervinientes No. 1 del Expediente.

35. Resolución No. 37252 de 2015, pág. 18.

36. Resolución No. 37252 de 2015, pág. 20.

37. Ibídem.

38. Por medio de la cual se condicionó la integración entre FRESENIUS KABI DE COLOMBIA S.A.S., MIX SUPPLIER S.A. y MIX SUPPLIER BOGOTÁ S.A.

39. Resolución SIC No. 4516 de 2014, pág. 20.

40. De acuerdo con los datos del INVIMA estas centrales suman 59 en todo el país.

41. Se habla de autoconsumo cuando la central de mezcla se encuentra en jun hospital o clínica que cuente con este servicio, como es el caso de CLÍNICA MEDELLÍN.

42. De acuerdo con los datos del INVIMA estas centrales suman 37 en todo el país.

43. Según las INTERVINIENTES, la central de mezclas de Clínica Medellín inicio sus actividades en octubre de 2017 y solo presto sus servicios a -. Folio 45 reverso del Cuaderno Reservado No. 1 de las Intervinientes.

44. Para 2018, CLÍNICA MEDELLÍN amplio su número de clientes, vendiendo sus productos a empresas como -.

45. UNIDOSSIS cuenta con sedes en las ciudades de Bogotá (dos sedes), Cali, Pereira, Barranquilla, Medellín, Bucaramanga y Villavicencio.

46. ASISFARMA cuenta con sedes en Bogotá, Cali y Medellín.

47. «La Cuenta de Alto Costó (CAC), es un organismo técnico no gubernamental del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia creado mediante el Decreto 2699 de 2007 que obliga a las EPS de ambos regímenes y demás EOC (Entidades Obligadas a Compensar) a asociarse para abordar el Alto Costo y opera como un Fondo autogestionado que contribuye a estabilizar el sistema de salud, garantizando la operación real de la solidaridad y desestimulando la selección y discriminación de la población mediante un ajuste de riesgo de la prima básica en función de los casos de alto costo. «Tomado de: https://cuentadealtocosto.org/site/index.php/quienes-somos.

48. Empresa subsidiaria de LABORATORIOS BAXTER S.A.

49. Para efectos de análisis del mercado de insumos para la prestación de servicios de diálisis, las intervinientes no distinguen entre FMC ANDINA y FMC COLOMBIA. Por tal razón, se agregan las ventas para estas dos empresas con la denominación de FMC COLOMBIA.

50. Está especializada en el tratamiento de Bigdata y las tecnologías del área de la salud, provee distintas herramientas en función de la estrategia comercial y de marketing de nuestros clientes a nivel mundial. Disponible en: https://www.igvia.com/es-co/locations/colombia/solutions/information. Consulta realizada en 3 de marzo de 2019.

51. Disponible en https://www.invima.gov.co/component/content/article.html?Id=3790:11-establecimientos- nacionales-certificados-con-buenas-practicas-de-elaboración. Fecha de consulta 8-de febrero de 2019.

52. CORPORACIÓN DE FOMENTO ASISTENCIÁL DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL- CORPAUL-

53. DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S.A.

54. COOPERATIVA EMSSANAR SERVICIO FARMACEUTICO – COOEMSSANAR S.F.

55. SUMINISTROS Y DOTACIONES SYD COLOMBIA S.A.

56. Operación condicionada por esta Superintendencia mediante Resolución No. 4516 de 2014 y posteriormente recurrida por las intervinientes, para después ser resuelta mediante la Resolución No. 32013 de 2014,

57. Folio 110, anexo 19 del CD del Cuaderno Reservado No. 1 del Expediente.

58. Folio 110, anexo 19.2 del CD del Cuaderno Reservado No. 1 del Expediente.

59. La expresión cadena de valor hace referencia a le idea de que “cada empresa es un conjunto de actividades que se desempeñan para diseñar, producir, llevar al mercado, entregar y apoyar a sus productos. Michael E. Porter, Ventaja Competitiva: Creación y Sostenimiento de un Desempeño Superior, Compañía Editorial Continental, S.A. De C.V., México, traducción de María Ascensión de la Campa Pérez Sevilla, 1987, pág. 52.

60. Corte Suprema de Estados Unidos “Brown Shoe Company v. United States, 370 U.S. 294 (1962).

61. Folio 67 y 68 del Cuaderno Reservado Intervinientes No. 1 del Expediente.

62. –

63. Disponible en: https://www,nephrocare.com.ar/centros-de-dialisis.html. Consulta realizada el 27 de diciembre de 2018.

64. Resolución No. 32013 de 2014. Pag. 45.

65. Folio 110 CD anexo 16 y 17 del Cuaderno Reservado No.1 del Expediente.

Vale la pena aclara que como lo manifiestan las INTERVINIENTES “los productos de nutrición parenteral adquiridos por Clínica Medellín con anterioridad al año 2017, eran destinados únicamente para el consumo y uso de los pacientes hospitalizados en Clínica Medellín, y, por ende (…) no se realizó una actividad comercial de venta o distribución, en tanto la IPS presta el servicio de hospitalización y, por tal virtud, debe contar con un sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias» Tomado de folio 102 del Cuaderno Reservado Intervinientes No. 1 del Expediente.

66. Resolución No. 32013 de 2014. Pág. 37. En el análisis de dicha operación de integración empresarial, esta Superintendencia identificó a FRESENIUS KABI COLOMBIA S.A.S. como FRESENIUS COLOMBIA.