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Los mercados verticales presentan varios desafíos para la legislación antimonopolio. La noción de poder de mercado compensatorio se refiere a la capacidad de un grupo de agentes económicos para contrarrestar el poder de mercado de otro grupo en una relación vertical. De particular relevancia para la libre competencia es qué hacer con acuerdos horizontales que buscan contrarrestar un gran desequilibrio de poder en las negociaciones verticales. Aunque en principio estos acuerdos se consideran faltas a la libre competencia, su ilegalidad ha sido cuestionada recientemente por expertos que argumentan que la finalidad de buscar negociaciones más equilibradas se debe tomar en cuenta en el análisis (ver, p.e., Mullan and Timan, 2018; ACCC, 2018).
En dos estudios publicados junto a Juan Pablo Atal de la Universidad de Pennsylvania (Ale-Chilet and Atal, 2020a, 2020b), analizamos los efectos de la formación de la Asociación Gremial de Ginecólogos Obstetras de Ñuble como caso de estudio de poder de mercado compensatorio en el sector de la salud. La Asociación se formó en medio de negociaciones entre médicos y las Instituciones de Salud Previsional (Isapres), las aseguradoras de salud privadas en Chile. Así, la Asociación ilustra un acuerdo horizontal en el marco de negociaciones verticales, en el que finalmente tanto la Asociación como sus miembros fueron condenados por faltas a la libre competencia. El estudio de este caso nos ayuda a entender mejor las dinámicas de poder en las relaciones verticales del sector salud y las implicaciones de permitir acuerdos horizontales como estrategia para equilibrar las negociaciones.
El sistema de salud chileno se divide en un brazo público, el Fondo Nacional de Salud (FONASA), y uno privado, las Isapres. Nuestro estudio se enfoca en el sistema de Isapres. Estas cubren alrededor del 17% de la población, mientras que el sistema público, FONASA, cubre aproximadamente dos tercios. Como es sabido, los planes de salud de Isapres son integrales y autónomos, con características de cobertura que incluyen tasas de coaseguro y topes de cobertura. La estructura de cobertura es similar a los planes de «organización de proveedores preferidos» (PPO por sus siglas en inglés) en Estados Unidos. Las Isapres pagan a los profesionales médicos que cuentan con convenios con ellas (“en red”) una tarifa negociada, mientras que los proveedores fuera de la red establecen sus tarifas unilateralmente.
Nuestro estudio se centra en un caso de libre competencia de 2014 contra una asociación gremial de ginecólogos y sus miembros en la ciudad de Chillán. En un esfuerzo por mejorar su posición de negociación frente a las compañías de seguros, 26 de los 29 ginecólogos de la ciudad formaron una asociación gremial y comenzaron a negociar conjuntamente sus honorarios con las Isapres a principios de 2011.
Tras negociaciones infructuosas, en diciembre de 2011 la Asociación acordó tomar tres medidas, que entraron en vigor en febrero de 2012: 1. Todos los miembros cancelarían conjuntamente sus contratos con las Isapres y se convertirían en proveedores «fuera de la red», es decir, con cobertura más baja. 2. Los miembros fijarían un nivel mínimo de sus honorarios médicos, que finalmente fue un 80% más alto que el honorario promedio en 2011. 3. Todas las futuras negociaciones entre los miembros y las aseguradoras se llevarían a cabo a través de un representante designado.
«Nuestros hallazgos tienen implicancias para el debate sobre si se deben permitir o no acuerdos horizontales que busquen contrarrestar grandes desequilibrios de poder en las negociaciones verticales. El caso de la Asociación de Ginecólogos muestra como tales acuerdos, aunque pueden lograr equilibrar el poder de negociación entre las partes, pueden a la vez perjudicar los consumidores»
Una combinación de datos administrativos de las compañías de seguros y boletas recopilados por la Fiscalía Nacional Económica (FNE) nos permitió estudiar el universo de visitas cubiertas por Isapre a los ginecólogos que operan en Chillán y sus provincias vecinas. Nuestro análisis empírico tiene dos partes. El primero, se basa en un modelo de diferencias en diferencias para cuantificar el efecto de las medidas de la Asociación en los copagos (los gastos de los pacientes después de reembolsos). Este modelo toma como grupo de referencia los copagos en otras ciudades, así como los copagos previos a la formación de la Asociación. Los resultados indican un aumento del 160% en los copagos para las pacientes del médico promedio en Chillán después de febrero de 2012, comparado con los de Concepción y Los Ángeles. Estos aumentos se pueden ver en el gráfico.
Fuente: Elaboración propia. Datos de Fiscalía Nacional Económica y Alé-Chilet y Atal (2020b)
El segundo análisis se basa en una estimación de la demanda que usamos para calcular el impacto de la asociación gremial de médicos en el excedente del consumidor y las ganancias de los médicos. La demanda proviene de un modelo discreto de elección que estimamos con técnicas econométricas. Los resultados indican que las medidas de la asociación causaron una disminución promedio de 4,7 millones de pesos chilenos en el excedente del consumidor mensual desde que se formó la asociación. Esto equivale a una disminución del excedente de 93,8 millones de pesos chilenos en los 20 meses hasta que se presentó la acusación.
El modelo de demanda nos permite también calcular el precio competitivo de Nash, que corresponde al que los ginecólogos habrían cobrado en ausencia tanto de presión negociadora por parte de las Isapres como de precios mínimos. Sorprendentemente para nosotros, encontramos que los precios observados promedio coincidieron con los precios competitivos de Nash. Esto sugiere que el cambio en la estructura de la relación médico-asegurador fue más importante para aumentar las ganancias de los médicos que la coordinación de precios.
Nuestros hallazgos tienen implicancias para el debate sobre si se deben permitir o no acuerdos horizontales que busquen contrarrestar grandes desequilibrios de poder en las negociaciones verticales. El caso de la Asociación de Ginecólogos muestra como tales acuerdos, aunque pueden lograr equilibrar el poder de negociación entre las partes, pueden a la vez perjudicar los consumidores. Nuestros resultados sobre el aumento en los gastos de las pacientes y la correspondiente disminución en el excedente del consumidor sugieren que, al menos en este contexto, el poder de mercado compensatorio terminó perjudicando a las pacientes. Estos resultados negativos fueron una consecuencia directa de la ruptura de una relación vertical que restringía sustancialmente las tarifas de los médicos. Más aún, nuestros análisis también muestran que las Isapres también se vieron perjudicadas con la Asociación y aumentaron sus gastos, es decir, sus reembolsos a pacientes, en más de un 50%.
Es importante señalar que nuestros resultados no son inmediatamente generalizables a otros entornos. Sin embargo, los resultados muestran que las autoridades de libre competencia deben tener precaución al decidir si aprueban este tipo de acuerdos. El caso subraya la complejidad de las relaciones verticales en el sector de la salud y los potenciales efectos no deseados de las políticas diseñadas para abordar los desequilibrios de poder.
Este estudio aborda la controversia sobre permitir acuerdos horizontales para contrarrestar desequilibrios de poder en negociaciones verticales, específicamente en el contexto de médicos negociando con aseguradoras. Utilizando datos detallados, analizamos los efectos de estos acuerdos y encontramos aumentos significativos en los gastos de los pacientes y disminuciones en su excedente. Estos hallazgos sugieren precaución al considerar permitir acuerdos de poder de mercado compensatorio. Aunque los resultados no son completamente generalizables, estos proporcionan evidencia empírica valiosa en un área poco explorada hasta ahora. Nuestro estudio sirve como punto de partida para futuras investigaciones y debates regulatorios y destaca la necesidad de análisis contextuales cuidadosos al evaluar tales acuerdos. Además, a medida que los sistemas de salud en todo el mundo continúan enfrentando desafíos de costos crecientes y acceso desigual, es probable que el debate sobre el poder de mercado compensatorio y las relaciones verticales en el sector de la salud continúe.
ACCC, 2018. «Potential ACCC class exemption for collective bargaining.» Discussion Paper. Australian Competition and Consumer Commission.
Alé‐Chilet, Jorge, and Juan Pablo Atal. «Trade associations and collusion among many agents: evidence from physicians.» The RAND Journal of Economics 51, no. 4 (2020a): 1197-1221.
Alé-Chilet, Jorge, and Juan Pablo Atal. «Countervailing Market Power and Consumer Surplus: An Empirical Examination.» In AEA Papers and Proceedings, vol. 110, pp. 579-583. 2014 Broadway, Suite 305, Nashville, TN 37203: American Economic Association, 2020b.
Mullan, Hugh, and Natalie Timan. 2018. Strengthening Buyer Power as a Solution to Platform Market Power.» Competition Policy International. Antitrust Chronicle.
