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Embarazos no deseados y el Caso Farmacias

11.08.2021
Claves
  • La reciente investigación de los economistas Tomás Rau, Miguel Sarzosa y Sergio Urzúa estima el impacto del sobreprecio de las píldoras anticonceptivas producto de la colusión en las decisiones de fertilidad, mortalidad y desarrollo infantil de los recién nacidos durante entre el año 2007 y 2008.
  • En enero del 2012, el TDLC sentenció a tres cadenas de farmacia, que controlaban más del 90% del mercado, de concertarse para alzar los precios de al menos 200 medicamentos recetados y de oferta libre. Entre los medicamentos involucrados, 24 eran marcas de anticonceptivos orales.
  • Usando la metodología de series de tiempo interrumpido ITS, los autores encuentran aumentos significativos en los nacimientos provocados por el aumento de precios a partir del 2008, principalmente para las madres solteras y veinteañeras (20-24 años). No encuentra ningún efecto entre las madres adolescentes o los hogares que viven en los municipios más vulnerables.
  • Respecto a los efectos largo plazo, el estudio encuentra que la matrícula en educación parvularia para los nacidos después del aumento de precios se redujo, siendo mayor el efecto entre aquellas personas que viven en municipios de ingresos medios y en los municipios de la Región Metropolitana con alta densidad de farmacias.
Keys
  • Recent research by economists Tomás Rau, Miguel Sarzosa and Sergio Urzúa estimates the impact of the overpricing of contraceptive pills due to a documented collusion case on fertility decisions, mortality and infant development of newborns during 2007 and 2008.
  • In January 2012, the Chilean Competition Court (TDLC) sentenced three pharmacists, who controlled more than 90% of the market, of agreeing to raise the prices of at least 200 prescription and over-the-counter drugs. Among the drugs involved, about 24 brands were oral contraceptives.
  • Using an Interrupted Time Series methodology, the authors find significant increases in births caused by price increases from 2008, mainly for single mothers and twenty-somethings (20-24). There is no effect among teenage mothers or households living in the most vulnerable municipalities.
  • Regarding the long-term effects, the study finds lower school enrollment rates for those born after the price increase, with lower rates among those people who live in middle-income municipalities and in the municipalities of the Metropolitan Region with high density of pharmacies.

La pregunta por el daño de la colusión en el bienestar social no sólo es de relevancia teórica, sino que tiene una aplicación práctica y real a la hora de estimar los perjuicios ocasionados por acuerdos colusivos entre competidores, en vistas a indemnizar a los consumidores afectados. Desde nuestro Centro ya hemos publicado distintas notas destacando el denominado “Caso Farmacias” -que involucró a Farmacias Ahumada (FASA), Cruz Verde (CV) y Salcobrand (SB)-, a propósito del reciente acuerdo indemnizatorio alcanzado entre el Servicio Nacional del Consumidor (SERNAC), Cruz Verde y Salcobrand, que permitiría indemnizar a aproximadamente 53.000 consumidores. La estimación del monto indemnizable estuvo basada en un informe realizado el año 2015 por el economista Aldo González, Doctor en Economía de la Universidad de Toulouse, quien calculó el daño al consumidor en términos del cambio que experimenta el excedente del consumidor, producto del sobreprecio asociado a la colusión (ver aquí nuestra nota CeCo sobre dicho informe económico).

Ante esto, cabe preguntarse si acaso existe otra clase de daños o externalidades negativas asociadas a la colusión que la estimación económica no logra capturar adecuadamente. En particular, el menor acceso a los medicamentos podría tener efectos importantes tanto en variables de salud como sociales. En eso consiste el reciente artículo “The Children of the Missed Pill”  de los economistas Tomás Rau (Universidad Católica de Chile), Miguel Sarzosa (Purdue University) y Sergio Urzúa (Universidad de Maryland), estudio que cuantifica el impacto del sobreprecio de las píldoras anticonceptivas en las decisiones de fertilidad, mortalidad y desarrollo infantil de los recién nacidos entre el año 2007 y 2008.

Este documento contribuye no sólo a limitada evidencia en torno al vínculo entre precios de anticonceptivos y fertilidad. Además, provee evidencia sobre las diversas formas en que los acuerdos anticompetitivos entre empresas pueden causar un daño sustancial y duradero, incluso posterior a su detección y castigo.

Caso Farmacias y píldoras anticonceptivas

En enero del 2012, el Tribunal de la Libre Competencia (TDLC) sentenció a los tres minoristas farmacéuticos más grandes de Chile Farmacias Ahumada (FASA) Cruz Verde (CV) y Salcobrand (SB), que controlan más del 90% del mercado, de concertarse para alzar los precios de al menos 200 medicamentos recetados y de oferta libre entre diciembre del 2007 y marzo del 2008 (Rol TDLC N° 184-08). Previo a este acuerdo, las farmacias habían participado en una guerra de precios que había llevado a caídas en los precios de los medicamentos de manera estable durante 12 meses. La figura 1 construida por los autores muestra la evolución de los precios promedios para el subconjunto de medicamentos anticonceptivos. A partir de enero de 2008, es evidente ver cómo los precios promedio de las píldoras anticonceptivas aumentaron en aproximadamente un 45% en tan solo unas pocas semanas. Los autores aprovechan estos dos periodos -el de guerra de precios y el periodo colusivo- para evaluar cómo reaccionan los consumidores ante cambios de precios y sus efectos en la cantidad de nacimientos, entre otras variables.

Precios Promedio Diarios según Farmacia

Precios Promedio Diarios de Anticonceptivos según Farmacia. Fuente: Rau et al. (2021)

 

Anticonceptivos en Chile

En Chile, el acceso a píldoras anticonceptivas está determinado por las fuerzas dinámicas del mercado: las personas pueden optar por comprar o no este producto dependiendo de los precios, lo que podría afectar las probabilidades de quedar embarazada y las condiciones bajo las cuales se desarrolla un embarazo potencial. Además, el sistema público de salud chileno proporciona algunas formas de anticonceptivos gratuitamente. ¿Por qué entonces las mujeres que se enfrentaron a los aumentos en precios no sustituyeron al sistema público? La explicación que dan los autores guarda relación con el sistema dual de salud existente, caracterizado por la coexistencia una provisión de seguros de salud privada como pública. Esta última es financiada en gran parte por el Fondo Nacional de Salud (FONASA).

Así, para aquellos inscritos en FONASA, el acceso a anticonceptivos genéricos, si bien es gratuito, está limitado por una lista de productos (Arsenal Farmacológico y Terapéutico Básico) aprobada anualmente por las delegaciones regionales del Ministerio de Salud. Por otro lado, para los asegurados en el sistema privado, el acceso a los medicamentos implica diferentes niveles de copago según el plan. Por lo tanto, tanto para aquellas que quisieran acceder a marcas específicas como las que pertenecen al sistema privado no es posible aprovechar la opción gratuita. Luego, cambiarse desde el sistema privado al público, si bien es posible en teoría, implica altos costos de tiempo y carga burocrática.

El estudio

La investigación se propone evaluar si acaso los cambios en precios asociados a la colusión tuvieron efectos, por un lado, en la cantidad de nacimientos vivos y los niveles de salud de los recién nacidos y, por el otro, efectos en variables de más largo plazo tales como las diferencias de matrícula en educación parvularia  cinco años después del aumento en precios. Según la literatura especializada, el desarrollo de niños y adultos sanos se ve altamente afectado por la privación económica y ambiental mientras se encuentran en el útero (Almond and Currie, 2011). Se ha demostrado que, en general, los embarazos no deseados tienen más probabilidades de sufrir tales privaciones (Dott et al., 2010), convirtiéndose adicionalmente en una fuente de estrés y ansiedad (Biaggi et al., 2016). En consecuencia, los niños nacidos de embarazos no deseados pueden ser, en promedio, menos saludables que los nacidos de embarazos intencionales (Bustan y Coker, 1994).

Para estudiar esto, los autores recopilan y combinan datos a nivel individual de tres fuentes principales. Para la información sobre personas nacidas, fechas y lugar de nacimiento, peso al nacer y características de la madre, la principal fuente fue el Departamento de Estadísticas e Información de Salud de Chile (DEIS), donde usaron datos de todos los nacimientos durante el 2005 y 2008. Importantemente, el DEIS también recopila información sobre todas las muertes, incluidas las de los niños no nacidos y recién nacidos.

La segunda fuente de información fueron los datos del mismo TDLC, que recopiló alrededor de 40 millones de transacciones diarias de las farmacias involucradas para más de 220 medicamentos durante el 2006 y 2008. Con esto fue posible para los autores determinar la fecha en que se produjeron los cambios de precio de 24 marcas de píldoras anticonceptivas.

La fuente final de información provino de los registros públicos del Ministerio de Educación (MINEDUC) sobre matrícula y asistencia escolar durante los años 2013 y 2016. El MINEDUC informa mensualmente la asistencia escolar a nivel individual de todos los estudiantes que asisten a escuelas públicas, incluyendo registros de la fecha exacta de nacimiento de los estudiantes, el grado al que asistieron, la ubicación de la escuela, etc.

La Estrategia Empírica

Sabemos que el desafío de esta clase de estudios causales consiste en encontrar el escenario contrafactual: qué hubiese pasado con las variables de interés -nacimientos vivos, peso al nacer, matrículas- en ausencia del acuerdo colusivo (Ver Nota CeCo “Econometría para abogados: el mínimo para sobrevivir en libre competencia”). A diferencia de otros estudios empíricos que hemos revisado como Centro (ver aquí el estudio sobre el impacto de las farmacias populares), aquí no es posible identificar a un grupo que no se vio afectado por el sobreprecio -el grupo control-, principalmente por el alcance nacional que tuvo la conducta anticompetitiva. Como alternativa, los autores implementan un análisis de series de tiempo interrumpido (ITS), que consiste en modelar la evolución en el tiempo de las variables de interés antes del periodo colusivo, para luego proyectar la tendencia posterior a la intervención (la colusión). Con esto se espera que la introducción de la intervención interrumpa la tendencia de la variable, dando cuenta del impacto.

El principal supuesto de la estrategia ITS es la idea de que las observaciones pasadas son los mejores predictores de las observaciones futuras. Así, la fuerza de este método descansa en demostrar que, si no hubiese ocurrido la colusión, las observaciones posteriores a la interrupción habrían sido equivalentes a las estimadas a partir de la información disponible antes de la colusión. Una primera amenaza que podría afectar su validez es la presencia de otros eventos durante el periodo estudiado que podrían estar confundiendo los resultados. Los autores descartan esta posibilidad, al mostrar que no hubo grandes cambios económicos o shocks en salud importantes que pudieron haber afectado los niveles de fertilidad.  Una segunda amenaza es la posible anticipación al sobreprecio producto de la colusión, lo que implica que la información previa a la intervención utilizada para ajustar el modelo podría ser engañosa. Sobre este punto, los autores recuerdan que el sobreprecio provino de una conducta anticompetitiva secreta y, como tal, era imposible que los consumidores lo anticiparan.

Resultados Principales

Un primer resultado del estudio fue la presencia de reacciones asimétricas por parte de los consumidores según si se aumentan o bajan los precios de los anticonceptivos. Así, al final de la guerra de precios, la demanda por la píldora aumentó en un 28% respecto del año 2006. Sin embargo, el aumento inesperado de precios de enero de 2008 provocó una reducción considerable en la cantidad de anticonceptivos comprados. Cuatro meses después del aumento de precios, los niveles de consumo volvieron a los que existían antes de la guerra de precios. Dado que los consumidores respondieron a estos cambios de precios ¿cómo afecto esto en las decisiones de fertilidad?

  • Impacto en Número Concepciones (Nacimientos)

La Figura que se muestra más abajo presenta los impactos semanales estimados sobre los nacidos vivos por semana de concepción en distintos momentos en el tiempo (la semana de la concepción la obtienen restando la duración del embarazo a la fecha de nacimiento). Vemos que la guerra de precios (2007) que llevó a aumentos en el consumo de anticonceptivos se tradujo también en una leve disminución en el número de nacidos vivos (según la semana de concepción). Lo anterior contrasta con los aumentos significativos en las concepciones provocadas por el aumento de precios a partir del 2008. Tan solo 10 semanas después del aumento, los autores encuentran un aumento de alrededor de 54 concepciones por semana; 5 semanas después, hay un promedio de 106 nacimientos (concepciones) adicionales relativo a la situación sin colusión.

Efecto de fluctuaciones de precios de anticonceptivos en los nacidos vivos por semana de concepción. Fuente: Rau et al. (2021)

Como se esperaba, el riesgo de concepción aumenta con el tiempo a medida que desaparece el efecto de la medicación anticonceptiva anterior, y el ciclo menstrual natural se restaura progresivamente al extender gradualmente la duración de la fase lútea, lo que aumenta las posibilidades de un embarazo (Gnoth et al., 2002). El efecto sobre el total de concepciones alcanza su punto máximo a mediados de año con alrededor de 146 nacimientos adicionales por semana, lo que representa el 3,2% de los nacimientos que tienen lugar en la semana promedio.

Nuevamente se encuentra una respuesta asimétrica de los nacimientos a cambios en precios. Según los autores, esto puede deberse a características psicológicas como la aversión a las pérdidas o la disponibilidad de información. Los consumidores actuales del bien son conscientes de que el precio sube y ajustan su consumo de inmediato. En cambio, para que la disminución de precios produzca un efecto en el consumo, aquellos que no son los consumidores habituales del bien deben tomar conciencia del cambio de precio, lo que podría llevar más tiempo. Otra razón tiene que ver con el hecho de que los aumentos de precios fueron más repentinos, mientras que la caída de precios se dio gradualmente.

  • Heterogeneidad en Madres

El estudio encuentra efectos heterogéneos según las diferentes características de la madre. Así, por ejemplo, demuestran aumentos significativos en el número de nacimientos fuera del matrimonio: quince semanas después del aumento de precios de 2008, encuentran 85,5 nacimientos adicionales de madres solteras. Este número sube a alrededor de 120 a mediados de año, representando 4,2% de los nacimientos fuera del matrimonio que tienen lugar dentro de una semana promedio. Luego, estos efectos son más grandes entre mujeres de veinteañeras (20-24). Durante el peak del efecto, se registraron 70 nacimientos por semana adicionales de madres en este grupo de edad, representando un aumento del 6,5%, el doble del efecto general sobre la fertilidad.

Los resultados también muestran que la guerra de precios atrajo a las mujeres nulíparas – que nunca ha tenido partos- al consumo de la píldora, con una disminución en la cantidad de nacimientos del 3.4% en relación con los niveles de 2006. Esta tendencia se revirtió post-colusión. Curiosamente, el estudio no encuentra ningún efecto entre las madres adolescentes o los hogares que viven en los municipios más vulnerables, resultado que confirmaría la hipótesis de que los cambios observados en el número de nacimientos son el resultado de una respuesta conductual al alza de precios (y no otros factores). Los hogares más vulnerables no solo tienen una tasa significativamente más baja de uso de píldoras (Ministerio de Salud, 2015), sino que también tienen más probabilidades de obtener anticonceptivos a través del sistema de salud pública. El uso de la píldora también es muy bajo entre los adolescentes. Mientras que el 19,8% de todas las mujeres en edad fértil usan anticonceptivos orales, solo el 6,6% de las adolescentes lo hacen.

  • Muertes Fetales e Infantiles

En general, la investigación mostró que la toma de anticonceptivos orales se vio afectada por el precio colusivo, incidiendo a su vez en la salud de los bebés que nacen, al aumentar la concepción de niños con menos probabilidades de tener los recursos y condiciones adecuadas para su desarrollo. Por ejemplo, encuentran aumentos significativos en el número de nacimientos con bajo peso.  Se reportó también un crecimiento del 12,3% en el promedio de muerte fetales por semana, siendo el efecto mayor en las mujeres que viven en municipios del tercer cuartil de la distribución del ingreso. Esto último sería, según los autores, evidencia a favor de que las mujeres de clase media fueron las más afectadas por el choque de precios.

  • Impacto en Rendimiento Escolar

Finalmente, para medir los potenciales efectos largo plazo del aumento de precios, el estudio estima las diferencias en la matrícula en educación parvularia al menos cinco años después del aumento de precios entre dos grupos: estudiantes concebidos antes y después de la semana 40 del año 2008. Esto bajo la idea de que las diferencias a favor del primer grupo podrían sugerir que aquellos concebidos inmediatamente después del alza de precios estarían enfrentando un desarrollo temprano más desfavorecido. El aumento de precios redujo la matrícula en educación parvularia cinco años después en al menos -0,84 por cada 1.000 nacimientos, siendo mayor el efecto entre aquellas personas que viven en municipios de ingresos medios y en los municipios de la Región Metropolitana con alta densidad de farmacias.

Tal como comentábamos al inicio del artículo, el estudio de los economistas evidencia el alcance que puede llegar a tener un cartel o colusión, con daños subsecuentes que van más allá de lo estrictamente económico, cuya duración puede extenderse a otras áreas, incluso después del cese de la conducta.

Enlaces relacionados:

Tomás Rau, Miguel Sarzosa y Sergio Urzúa. “The Children of the Missed Pill”. Ver aquí

¿En cuáles de las siguientes industrias relacionadas a salud consideras que existen mayores preocupaciones de libre competencia?

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Daniel Redel S.