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El pasado 6 de julio, el Senado aprobó en general un proyecto de ley que pretende fijar los precios de los exámenes médicos en Chile. La iniciativa ha sido criticada desde el Gobierno y en diversos medios de comunicación, debido a las posibles distorsiones que podrían generar en el mercado de los prestadores privados de salud. El proyecto se suma al listado de nuevas iniciativas legislativas que se han ido presentado en el último tiempo que pretenden regular o fijar precios en el mercado de la salud, así como en otros diversos mercados.
Francisco Chahuán (RN), Guido Girardi (PPD), Carolina Goic (DC) y Rabindranath Quinteros (PS), integrantes de la Comisión de Salud del Senado, son los autores del boletín N° 13892-11 “que regula el precio de los exámenes y procedimientos de apoyo diagnóstico y clínico, así como la obligatoriedad de informarlo públicamente”, ingresado en noviembre del año pasado al Senado.
El proyecto busca establecer un porcentaje máximo adicional al establecido por Fonasa para los exámenes y otras prestaciones del área de la salud, ofrecidos por todas las instituciones prestadoras de atención médica, para que ningún examen ni procedimiento médico pueda costar más de un 50% del Arancel establecido para la Modalidad de Atención Institucional de Fonasa.
En específico, el proyecto establece que el precio de los exámenes y procedimientos de apoyo diagnóstico y clínico realizados ambulatoriamente, de urgencia o electiva, tanto en horario hábil, como inhábil, no podrá ser “superior al 50% del valor asignado en el Arancel Modalidad Institucional del Fondo Nacional de Salud”, regulado en el Libro II del decreto con fuerza de ley N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley N°2763 de 1979 y de las leyes 18.469 y 18.933. A esto agrega que “el precio de estas prestaciones realizadas en atención cerrada, tanto en horario hábil como inhábil, no podrá ser superior al 40% del referido arancel”.
Junto con ello, el boletín establece la obligación de publicitar estos precios, por medio de un listado que debe estar a la vista de los pacientes y que pueda ser solicitado por ellos en cualquier momento. “La publicación se hará a través de un listado que compare el precio ofrecido por el Prestador, el Arancel del Fondo Nacional de Salud y la diferencia que se produce entre ellos”, señala el proyecto.
Finalmente, la iniciativa legislativa crea un observatorio que tenga la función de registrar cifras estadísticas, indicadores, estudios, análisis y otros temas de interés relativos a la variación de precios de exámenes y procedimientos médicos. El Ministerio de Salud será el encargado de reglamentar este punto.
La propuesta de los senadores se basa en diversos antecedentes que demostrarían las diferencias drásticas de precios cobrados por exámenes y procedimientos de salud por parte de instituciones prestadoras de salud privadas.
En específico, el proyecto cita un estudio que realizó el Servicio Nacional del Consumidores (SERNAC) el año 2011 y un documento de trabajo del Departamento de Estudios y Desarrollo de la Superintendencia de Salud del 2016, que expuso las diferencias de precios en prestaciones médicas entre diferentes prestadores institucionales privados entre los años 2014 y 2015.
Además de esto, la misma Comisión de Salud del Senado encargó a la Superintendencia de Salud un informe sobre la dispersión de precios de exámenes y procedimientos médicos. En su informe de septiembre de 2020, la Superintendencia comparó valores mínimos y máximos de los exámenes más demandados entre distintas prestadoras de salud privadas, y dio cuenta, por ejemplo, de diferencias mayores al 200% entre los valores de exámenes de laboratorio, y diferencias de hasta un 700% en el caso de exámenes de imagenología.
Esta dispersión de precios se debería, según los autores, a que en Chile los valores de prestaciones médicas como los exámenes u otro tipo de procedimientos son establecidos por las instituciones privadas de salud en atención a factores de mercado, sin tomar en cuenta el valor de referencia fijado para Fonasa. El único examen que actualmente no se rige bajo este esquema es el examen PCR para detectar el Covid-19, cuyo precio máximo se fijó en 25 mil pesos por la Resolución Exenta N° 209 del Ministerio de Salud, a inicios de la pandemia.
Durante su tramitación en la Comisión de Salud del Senado, los autores del proyecto ahondaron en las razones tras la presentación de la moción parlamentaria.
Así, por ejemplo, el senador Girardi, promotor del proyecto, apuntó a las características especiales que tendría este mercado que justificaría la fijación de precios de los exámenes y que se relacionan con las pocas alternativas que tienen los pacientes de escoger dónde se realizan los exámenes y de comparar los precios de los mismos. Por ejemplo, según Girardi, muchas veces sería el médico quien le indica un examen a un paciente y le señala el laboratorio o clínica en la cual debe realizarse y, en los casos de consultas que están dentro de las clínicas, sería muy difícil que el paciente se realice el examen en otra clínica o laboratorio, porque los sistemas están integrados y el médico va a ver el examen en intranet. Esto también perjudicaría a los sectores de menores recursos, que producto de la insuficiencia del sistema público, igualmente acuden al sistema privado a realizarse exámenes.
Para el senador, en materia de salud no debiera operar el mercado ni la competencia porque no operarían allí sus condiciones básicas, debido a la asimetría de información entre médico y paciente, y la ausencia total de transparencia y de posibilidad de decisión por parte del paciente.
Al respecto, durante la tramitación, el Vicepresidente Ejecutivo de la Asociación de Clínicas de Chile, Javier Fuenzalida, valoró el proyecto de ley en lo relativo al aporte que hace para que haya más transparencia sobre los valores que las personas deben pagar por los exámenes. Sin embargo, hizo hincapié en que las diferencias de precios de los exámenes se justificarían en la existencia de clínicas con diferente complejidad (y, por tanto, con costos fijos más altos), el diferente nivel de expertise de los médicos, los diferentes niveles de infraestructura o tecnología de las clínicas, y los diversos tiempos en que los prestadores entregan sus resultados.
Fuenzalida mencionó que no sería conveniente fijar una banda de precios, porque podría limitar la cantidad de prestadores y empeorar la calidad de atención. En este sentido, apuntó a que, de fijarse el valor de los exámenes, debería hacerlo un panel de expertos.
Estas críticas se encuentran en línea con los cuestionamientos desde las editoriales del diario La Tercera y El Mercurio, que recientemente comentaron las dificultades asociadas a la fijación de precios propuesta por el proyecto. Según indicó La Tercera, desde el Gobierno criticaron el proyecto y llamaron a rechazarlo en la votación en sala del Senado. Además de los cuestionamientos a la fijación de precios en sí misma, según el Gobierno, el proyecto debió ser considerado de quórum calificado, pues incidiría en materias de orden público económico al establecer un mecanismo de regulación de precios, además de ser una iniciativa exclusiva del Presidente de la República por otorgarle facultades o competencias adicionales a Fonasa.
Por su parte, el Director Ejecutivo de la Asociación de Proveedores de la Industria de la Salud, Eduardo del Solar, manifestó durante la tramitación que el arancel de Fonasa actualmente no refleja los precios reales de las prestaciones, valores que, en algunos casos, corresponderían al 30% del costo real. Al respecto, añadió que como industria no farmacéutica estarían convencidos de que la salud debe estar regulada, pero que en este proyecto no estarían dadas las condiciones para fijar los porcentajes indicados, porque el regulador, en este caso Fonasa, no cuenta con aranceles reales, por lo que aplicar los márgenes propuestos afectaría al sistema y muchos exámenes podrían desaparecer.
En esta línea, en una carta enviada por los presidentes de veinte sociedades médicas a El Mercurio, además de cuestionar su falta de participación en la tramitación, los especialistas criticaron la metodología de cálculo del precio propuesta en el proyecto. Según los firmantes de la carta, “la realidad demuestra que los aranceles de referencia propuestos para la regulación de precios han sido uno de los factores decisivos en el desfinanciamiento crónico del sistema público de salud”. Considerando estos valores, señalaron los especialistas, se podría perjudicaría la calidad en la prestación de estos servicios.
Por otra parte, el consultor en materias relacionadas con la economía y financiamiento de la salud, David Debrott, quien también asistió a la Comisión de Salud del Senado, señaló que tal como ocurre con los precios de los medicamentos, existiría evidencia suficiente a nivel internacional y nacional, de que las diferencias de los precios finales que se observan respecto de los exámenes no se explican con ningún fundamento económico, más allá del que pueda estar determinado por niveles de rentas o diferencias de utilidades de las empresas.
Sin embargo, el experto también se refirió a los problemas del arancel de Fonasa como referente, por lo que propuso como solución traspasar este tema a la Superintendencia de Salud, o anclar los mismos porcentajes a tarifarios que se acercan más a los costos reales de las prestaciones, por ejemplo, al arancel de prestaciones valorizadas de Fonasa o al arancel de la Modalidad de Libre Elección de Fonasa, que fija valores para muchas prestaciones que son aceptados por el sector privado.
Durante la discusión en la sala del Senado, los autores del proyecto reconocieron el déficit que podría tener el arancel Fonasa como criterio de referencia, pero insistieron en que se debía aprobar la idea de legislar, para que se abra el debate sobre el tema y se hagan las indicaciones pertinentes en su discusión en particular ante la Comisión de Salud. Por su parte, varios senadores oficialistas criticaron duramente la idea de fijar precios en este mercado y rechazaron el proyecto.
A la sesión asistió también el Superintendente de Salud, quien indicó que “hoy, la dispersión de precios no parece el tema más complejo, pues lo que sí incide en la ciudadanía es la asimetría de la información. Además, frente a una fijación de precios, los prestadores más grandes podrían generar un traspaso de costos a otros servicios, situación que no podrían hacer centros médicos que solo se dedican a exámenes médicos”.
Finalmente, se aprobó en general el proyecto, con 25 votos a favor, 7 en contra y 5 abstenciones. Votaron a favor los(as) senadores(as) Allende, Goic, Órdenes, Provoste, Rincón, Araya, Bianchi, Castro, Chahuán, Elizalde, Girardi, Guillier, Huenchumilla, Insulza, Lagos, Latorre, Letelier, Montes, Navarro, Ossandón, Pizarro, Prohens, Quintana, Quinteros y Soria. Votaron en contra los(as) senadores(as) Aravena, Ebensperger, Van Rysselberghe, Alvarado, Coloma, Galilea y Kast, y se abstuvieron los(as) senadores(as) Durana, García, García-Huidobro, Pugh y Sandoval.
El mencionado proyecto no es el único que ha buscado incidir -de diferentes formas- en la libre determinación de precios en materia de salud. Si se revisa la actividad legislativa desde enero de 2019 a la fecha, en la Cámara de Diputadas y Diputados y el Senado, se pueden encontrar al menos otros dos proyectos que apuntan a objetivos similares, como ilustramos en las siguientes tablas.
El boletín N° 12.800-11 busca abordar “las diferencias preocupantes que existen entre los precios que cobran las clínicas privadas y los precios que cobran las farmacias por los productos farmacéuticos…”. Siguiendo un informe de la Biblioteca del Congreso Nacional, los autores del proyecto sugieren que “la regulación de precios de los medicamentos es una respuesta a la estructura del mercado y a las características propias de un bien de primera necesidad del que debe evitarse el sub consumo por motivos de precio”.
En atención a lo anterior, los congresistas proponen establecer un rango de precios para productos farmacéuticos, alimenticios, cosméticos, de higiene y odorización personal y de uso médico. Para la elaboración de dicho rango, se determinará un precio de referencia para cada uno de los productos, tomándose en consideración “entre otros factores, los precios vigentes observados en las cadenas farmacéuticas, laboratorios, droguerías y otras distribuidoras de estos insumos en el país y las compras realizadas directamente por la autoridad sanitaria competente”. La iniciativa propone que los establecimientos asistenciales de salud de carácter privado no puedan cobrar más del 10% del precio de referencia por cada producto.
De la lectura del proyecto llama la atención, en primer lugar, que se busque regular conjuntamente los precios de medicamentos con otros bienes que tienen estructuras de oferta y demanda muy disimiles. Además, la redacción es confusa, ya que primero se habla de establecer un rango de precios y luego de la fijación de un precio referencial, por sobre el cual los establecimientos privados de salud solo podrán cobrar hasta un diez por ciento adicional. Cifra que, por lo demás, parece no contar con alguna justificación de tipo económica.
Por otro lado, si bien en los fundamentos del proyecto se indica que la autoridad sanitaria sería la encargada de establecer el rango de precios, no se determina quién será la autoridad competente para ello, ni para fijar el precio de referencia.
Actualmente el proyecto se encuentra en la Comisión de Salud del Senado, sin avances en su tramitación.
El boletín N° 13.009-11 tiene como objetivo “buscar mecanismos que competan a las farmacias al cumplimiento de la obligación -establecida en la ley N° 20. 724- de contar con un completo stock de medicamentos que permita efectivamente la libre elección del consumidor”.
En el año 2014, la Ley N° 20. 724, también conocida como la “Ley de Fármacos I», estableció la obligación para las farmacias de vender remedios genéricos y tener disponibles todos los medicamentos bioequivalentes aprobados por el Instituto de Salud Pública (ISP). Sin embargo, de acuerdo con los senadores, los establecimientos de expendio estarían incumpliendo dicha obligación. Al respecto, los congresistas se refieren a una investigación sobre los impactos de Ley de Fármacos I, que determinó que «el número total de drogas en el mercado disminuyó en 25% como resultado de la política. Además, encontramos que los precios medios pagados aumentaron en 10% y que la cuota de mercado de los genéricos se mantuvo sin cambios”.
En atención al Estudio sobre los efectos de la Bioequivalencia y la Penetración de Genéricos en el ámbito de la Libre Competencia realizado por la Fiscalía Nacional Económica en el año 2013, los congresistas se refieren a la importancia de las políticas de fomento a los medicamentos genéricos; la multiplicidad de formas de comercialización de medicamentos en el país y la falta de información a su respecto que afecta la libertad de elección del consumidor; y las dificultades que existen en el acceso a medicamentos genéricos en las farmacias.
En atención a lo anterior, los parlamentarios proponen obligar a los establecimientos de expendio a tener disponibles medicamentos genéricos para la venta al público. A falta de éstos, deberán vender al paciente el fármaco original al precio establecido para el producto genérico. Sin embargo, el proyecto no explica cómo esta fijación de precios abordaría los problemas de acceso a medicamentos genéricos y el que las farmacias no cumplan con su obligación de tener disponibilidad de los mismos.
Actualmente el proyecto se encuentra en primer trámite constitucional en la Comisión de Salud del Senado, sin avances en su tramitación.
Proyectos que buscan fijar precios en materias distintas a salud y el rol del TDLC
En materias distintas a salud existen, además, una serie de proyectos que buscan sancionar el aumento excesivo de precios en tiempos de emergencia.
En primer lugar, encontramos el proyecto de ley anti-especulación aplicable en tiempos de emergencia, presentado en abril del 2020 por un grupo de diputados de variados partidos políticos. Se trata del Boletín N° 13.424-07, cuya tramitación hemos seguido de cerca en este sitio, y que, a propósito de actual crisis sanitaria y económica, busca modificar la Ley de Sismos y Catástrofes N° 16.282, con el fin de sancionar a quienes vendan bienes y servicios de primera necesidad a un precio ilegítima y desmesuradamente superior a aquel que poseían inmediatamente antes de la situación de emergencia (para más detalles, ver nota CeCo, aquí).
La moción parlamentaria sufrió cambios sustanciales en el camino, luego de que una serie de expertos –como Mauricio Fernández (Ministerio Público), el economista Bernardo Fontaine y el Director de CeCo, Felipe Irarrázabal (ver columna, aquí)- criticaran el proyecto original.
El 24 de septiembre del 2020, el proyecto fue aprobado en particular, despachándose desde la Cámara de Diputados y Diputadas al Senado. Lo anterior, luego de que la sala aprobara en general el proyecto con 106 votos a favor, -de un total de 155 diputados en ejercicio- y de que la Comisión emitiera un segundo informe. Actualmente el proyecto se encuentra en segundo trámite constitucional en la Comisión de Constitución, Legislación, Justicia y Reglamento del Senado.
Sumado al proyecto de ley anti-especulación, actualmente existen otras iniciativas parlamentarias con fines parecidos, por ejemplo, el Boletín N° 13310-11, que busca fortalecer la posición del ejecutivo para fijar precios ante una emergencia; los Boletines N° 13418-03, N° 13303-11 y N° 13429-01, que abogan por congelar los precios de ciertos productos con ocasión de una emergencia; los Boletines N° 13432-07 y N° 13309-03 que pretenden establecer una legislación anti-especulación con un rango o criterio general de aumento máximo de precio, similar a las leyes anti-gouging aplicables en EE.UU.; y el Boletín N° 13.296-07, que busca sancionar penalmente a quienes aumenten los precios de manera artificial (para más detalles, ver nota CeCo, aquí).
Finalmente, en mayo de este año, fueron presentados otros dos proyectos de contenido idéntico, uno en la Cámara y otro en el Senado, que buscan que el Tribunal de Defensa de la Libre Competencia (TDLC) pueda fijar precios máximos de alimentos y materiales de construcción.
Ambos proyectos se refieren al alza en los precios que ha registrado la canasta básica familiar y los bienes necesarios para la construcción y reparación del hogar en el contexto de la pandemia, citando una serie de cifras del Instituto Nacional de Estadísticas.
De acuerdo con los autores de ambos proyectos, el estado de excepción constitucional de catástrofe otorga las facultades necesarias para que el Presidente pueda fijar los precios de estos bienes, sin embargo, indican que este no ha ejercido ninguna atribución relacionada con este tema.
Para dar una solución a esta situación, los proyectos proponen establecer un mecanismo para fijar los precios al consumidor de los bienes esenciales para la supervivencia y resguardo de la población.
En concreto, plantean modificar el artículo 18 del DL 211 e incorporar dentro de las atribuciones y deberes del TDLC un nuevo numeral 7, en el siguiente sentido: “Dictar, luego de declarado el estado de excepción constitucional de catástrofe por calamidad pública y durante los doce meses siguientes a su término, las instrucciones de carácter general necesarias para fijar los precios máximos al consumidor, de los alimentos y materiales para la conservación y reparación de la vivienda que formen parte de la canasta de bienes y servicios representativa del consumo de los hogares del país elaborada por el INE”.
El pasado 13 de julio, la Corte Suprema envió un oficio (N° 134- 2021) a la Presidenta del Senado con comentarios al boletín N° 14.264-07. En cuanto a la competencia del TDLC para dictar instrucciones que fijen precios máximos, la Corte observó que “el objetivo de la iniciativa es hacer frente a un problema social y económico, frente al aumento de precios”. Sin embargo, a su juicio, “la iniciativa en ningún momento alude a una causalidad o al menos una sospecha de relación entre este aumento de precios y alguna práctica que pueda afectar la libre competencia o la presencia de un mercado imperfecto, por ejemplo”. En este sentido, la Corte concluyó que “esta medida pareciera ser más una materia de política pública que una resolución que debiese efectuar un Tribunal”.
Por otro lado, la Corte no consideró recomendable que un tribunal como el TDLC, “tenga facultades para fijar precios máximos (…) en circunstancias que no atenten contra la libre competencia, sino en base a consideraciones de otra índole, ya que, de hacerlo, puede incluso atentar con la misma libre competencia, que es precisamente el bien que fundamenta su existencia”. Al respecto, indicó que, desde la perspectiva de regulación económica, “ha sido cuestionada la medida de fijar precios máximos, debido a que en general pueden producir la escasez de los productos que se intentan hacer más accesibles a la población”.
Además, la Corte Suprema evidenció en el proyecto la falta de un procedimiento y de vías de impugnación de la decisión del TDLC. En este sentido, indicó que, considerando que la atribución del artículo 18 N° 3°, para dictar instrucciones de carácter general, es la más similar a la atribución que busca instaurar el proyecto, “se debería modificar a su vez el artículo 31°, para que se aplicara el mismo procedimiento al nuevo artículo 18 N° 7°, y existiera la posibilidad de oír a los interesados y que puedan reclamar los afectados por la fijación del precio máximo, pues, de lo contrario, se instauraría un mecanismo de regulación general sin control alguno y carente de una sede de revisión”.
Por otra parte, la Corte señaló que la atribución que la moción busca entregar al TDLC, al no ser de carácter jurisdiccional, en ningún caso podría ser conocida por ella, “por lo que sólo procede el recurso de reposición, lo que lleva a concluir que las decisiones adoptadas en la materia no son susceptibles de impugnación por vía del recurso reclamación consagrado en el artículo 27 del Decreto Ley N° 211”.
En cuanto al proyecto 1, la Corte Suprema indicó que, a pesar de que no se pueda refundir con el proyecto 2, por encontrarse en distintos organismos, se debería tener en consideración el avance en la tramitación del primero, al momento de discutir el segundo proyecto.
Actualmente, ambos proyectos se encuentran en primer trámite constitucional, en la Cámara y Senado respectivamente.
Enlaces relacionados:
Proyecto que fija precios de los exámenes y procedimientos médicos – Boletín N° 13.892-11
Proyecto que busca que establecimientos asistenciales de salud privados no puedan cobrar más del 10% de precio de referencia por determinados productos – Boletín N° 12.800-1
Proyecto que busca obligar a las farmacias tener disponibles para la venta al público medicamentos genéricos – Boletín N° 13.009-11
Proyecto anti-especulación aplicable en tiempos de emergencia – Boletín N° 13.424-07,
Proyectos que buscan que TDLC pueda fijar precios máximos de alimentos y materiales de construcción – Boletín N° 14.264-07; Boletín N° 14.276-03
